Preguntas de entrevista para Dietista-Nutricionista (España)

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Llevo ocho años ejerciendo. Empecé en restauración colectiva planificando ciclos de menú para unos 3.200 comensales diarios entre colegios y residencias, lo que me enseñó a pautar pensando en lo que la cocina puede ejecutar de verdad. Después estuve un año a media jornada en la unidad de nutrición de un hospital privado, con cribado a unos cincuenta ingresados por semana y pase de planta con endocrinología y farmacia. Desde 2021 tengo consulta propia dentro de un centro polivalente, con unas cien consultas al mes y una cartera de doscientos diez pacientes activos, y dos días a la semana atiendo una residencia de ciento veinte plazas. Donde mejor rindo es en patología metabólica con adherencia difícil: diabetes tipo 2 y obesidad con comorbilidad, porque la parte que decide el resultado no es el cálculo, es sostener el cambio de conducta a lo largo de meses.

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Soy Dietista-Nutricionista. Tengo el Grado en Nutrición Humana y Dietética, cuatro cursos y 240 ECTS, por la Universidad [X] en 2017, y un Máster Universitario oficial en Nutrición Clínica de 60 ECTS. Estoy colegiada en el Colegio Profesional de Dietistas-Nutricionistas de mi comunidad con el número 0000 y pueden verificarlo en el registro del colegio. Tengo el seguro de responsabilidad civil profesional en vigor a través del propio colegio y puedo aportar copia del título y del certificado de colegiación hoy mismo si les es útil.

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Le aporto tres cosas que un asesor sin titulación sanitaria no puede darle. La primera es cobertura legal: la valoración del estado nutricional y el tratamiento dietético de personas enfermas corresponden a una profesión sanitaria regulada, y si aquí se atiende a pacientes con diabetes, insuficiencia renal o disfagia, quien no tiene el título no está habilitado para hacerlo; su seguro y el mío responden de forma muy distinta si algo va mal. La segunda es criterio clínico: sé cuándo una pauta está contraindicada, cuándo hay que derivar y cuándo lo que tengo delante no es un problema de alimentación, sino un trastorno de la conducta alimentaria que necesita psiquiatría. La tercera es que le voy a decir que no a cosas que dan dinero rápido y traen problemas: test de intolerancias sin validez, dietas detox o suplementación indiscriminada. Si lo mira en coste por paciente atendido y en riesgo evitado, la diferencia de tarifa se recupera pronto.

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Con cuatro indicadores que registro siempre. El primero es la adherencia, medida por objetivos conductuales pactados y cumplidos, no por sensaciones. El segundo es el abandono: sigo la proporción de pacientes que no llegan a la tercera sesión, porque es donde se pierde el tratamiento; en mi consulta bajó del 29 % al 18 % cuando incorporé entrevista motivacional y una llamada de seguimiento a los diez días. El tercero es el parámetro clínico que corresponda al caso, con plazo: HbA1c a seis y doce meses en diabetes, LDL y triglicéridos en dislipemia, o prevalencia de desnutrición según criterios GLIM en la residencia. Y el cuarto es el mantenimiento: en obesidad no doy por bueno un resultado hasta los doce meses, porque el peso perdido a las ocho semanas no significa nada.

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Tengo claro lo que no me corresponde. No prescribo ni ajusto medicación: si un paciente con diabetes mejora y creo que necesita revisar el tratamiento, lo escribo en un informe y lo remito a su médico. Derivo a salud mental ante sospecha de trastorno de la conducta alimentaria, y en consulta privada lo hago aunque suponga perder al paciente. Derivo a endocrinología cuando hay patología no filiada o descompensada, a digestivo ante síntomas de alarma como pérdida de peso no intencionada, disfagia de aparición reciente o sangrado, y trabajo con logopedia en disfagia y con enfermería en heridas y sondas. Y en nutrición enteral y parenteral mi papel es de valoración, cálculo y seguimiento dentro del equipo, no de indicación aislada.

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Lo primero es asumir que el plan es el que ha fallado, no el paciente. Dedico la sesión a entender el contexto: horarios de trabajo, quién cocina en casa, presupuesto, si come fuera, si hay ansiedad o si simplemente le he pautado algo que no le gusta. Después reduzco el objetivo hasta que sea ridículamente alcanzable: en lugar de un menú completo, dos cambios concretos durante dos semanas. Uso entrevista motivacional para que el objetivo lo formule él y no yo, porque lo que se cumple es lo que uno se compromete a hacer. Si tras dos intentos sigue sin haber avance y detecto un componente emocional claro, planteo la derivación a psicología y le propongo espaciar las revisiones en lugar de mantener un seguimiento que solo genera culpa.

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Con tres fuentes ordenadas. Guías y documentos oficiales: AESAN y EFSA para seguridad alimentaria y alegaciones, y los consensos de las sociedades científicas de nutrición clínica para desnutrición, disfagia y soporte nutricional. Formación acreditada con créditos de formación continuada: este año hice cuarenta horas de disfagia y adaptación de texturas. Y lectura crítica: sigo un par de revistas y dedico una hora los viernes a leer, con la costumbre de ir a la metodología antes que al resumen, porque en nutrición hay mucha conclusión llamativa sostenida por estudios observacionales pequeños. También asisto al congreso de mi sociedad cada dos años y participo en las sesiones formativas del colegio.

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Busco un ámbito con continuidad asistencial. En consulta privada he aprendido mucho de adherencia, pero veo al paciente cada tres semanas y con presión de agenda; aquí puedo trabajar dentro de un equipo, con acceso a la historia clínica y con casos de más complejidad, que es lo que me interesa desarrollar. Su centro me encaja por el volumen y porque hay unidad de disfagia, que es donde tengo formación reciente y poca práctica. A tres años me veo consolidada en nutrición clínica, con la parte de soporte nutricional dominada, y me gustaría asumir la formación interna del personal de cocina y auxiliares, que es algo que ya hice en la residencia y que funciona muy bien cuando se hace en serio.

Uso MUST en el adulto ingresado y en el ámbito comunitario porque es rápido, combina índice de masa corporal, pérdida de peso no intencionada y efecto de la enfermedad aguda, y lo puede aplicar enfermería. En el paciente hospitalizado agudo también manejo NRS-2002, que incorpora gravedad de la enfermedad y edad. En residencias y en el mayor uso MNA-SF, porque está validado en esa población y detecta riesgo antes de que haya pérdida de peso evidente. El cribado solo detecta riesgo: el diagnóstico de desnutrición lo hago con criterios GLIM, combinando un criterio fenotípico —pérdida de peso, índice de masa corporal bajo o masa muscular reducida— con uno etiológico, que es la reducción de ingesta o la carga inflamatoria de la enfermedad. En la residencia donde trabajé, aplicar MNA-SF al ingreso y de forma semestral nos permitió bajar la prevalencia de desnutrición del 22 % al 14 % en dieciocho meses.

Parto de una ecuación predictiva, normalmente Mifflin-St Jeor en el adulto sano con sobrepeso u obesidad porque sobrestima menos que Harris-Benedict, y aplico factor de actividad y, si procede, factor de estrés por la enfermedad. En el paciente hospitalizado suelo trabajar con un rango de 25 a 30 kcal por kilo de peso y día, ajustando en obesidad con peso ajustado. En proteína me muevo entre 0,8 g por kilo en el adulto sano y 1,2 a 1,5 g por kilo en el mayor o en el paciente con desnutrición o enfermedad aguda, y hasta 2 g por kilo en situaciones catabólicas concretas. En enfermedad renal crónica sin diálisis bajo la pauta según el estadio y en diálisis la subo, siempre coordinada con nefrología. Y digo siempre lo mismo: la ecuación da un punto de partida, la verdad la da el seguimiento, es decir, la ingesta real registrada, la evolución del peso y los parámetros analíticos.

Trabajo con un ciclo de cuatro o cinco semanas, con menú de otoño-invierno y de primavera-verano, y respetando frecuencias semanales de grupos de alimentos: verdura en comida y cena a diario, legumbre entre dos y tres veces por semana, pescado tres o cuatro, fruta fresca como postre habitual y lácteo según pauta. Sobre ese menú basal construyo las dietas terapéuticas codificadas —diabética, hiposódica, sin gluten, protección gástrica, renal, hipercalórica e hiperproteica— y los niveles de textura según el marco IDDSI, evitando dobles texturas en pacientes con disfagia. Calculo el aporte medio del ciclo con software de cálculo dietético y reviso el escandallo con la dirección para no salirme del coste por comensal comprometido. La parte que más determina el éxito es la operativa: probar cada plato con el jefe de cocina, medir la ingesta real durante las dos primeras semanas y retirar sin discusión lo que los residentes no comen, porque un menú nutricionalmente perfecto que acaba en la bandeja no alimenta a nadie.

Los catorce alérgenos de declaración obligatoria son los del anexo II del Reglamento (UE) 1169/2011 y deben estar informados también en la comida no envasada que se sirve en un centro. Mi rutina es la de siempre: fichas técnicas actualizadas de todos los proveedores, matriz de alérgenos por plato y por receta, información visible para residentes y familias, y control de la contaminación cruzada en cocina con utensilios y zonas diferenciadas y un orden de elaboración que ponga los platos sin alérgeno al principio. En cuanto al APPCC, mi papel no es sustituir a calidad, sino participar en el análisis de peligros y en los puntos de control crítico que tocan mi trabajo: recepción de materias primas, cadena de frío, cocinado, enfriamiento rápido, mantenimiento en caliente y regeneración, con sus registros de temperatura, sus límites críticos y sus acciones correctoras. En el último centro cerramos dos auditorías internas y una de cliente sin no conformidades críticas y resolvimos las seis menores dentro de los treinta días comprometidos.

La alegación nutricional afirma que un alimento tiene una propiedad nutricional beneficiosa y está regulada por el Reglamento (CE) 1924/2006 con condiciones numéricas fijas: «fuente de fibra» exige al menos 3 g por 100 g, «alto contenido en fibra» al menos 6 g por 100 g, «bajo contenido en grasa» no más de 3 g por 100 g en sólidos y «sin azúcares» no más de 0,5 g por 100 g. La alegación de propiedades saludables relaciona el alimento o un nutriente con la salud y solo puede usarse si está en la lista autorizada del Reglamento (UE) 432/2012, con su redacción, su condición de uso y su cantidad mínima; las declaraciones sobre reducción del riesgo de enfermedad y las dirigidas a la salud infantil siguen un procedimiento de autorización específico. En la práctica, mi trabajo en un proyecto regulatorio consiste en cruzar la ficha del producto con esas listas: en el último fabricante con el que colaboré validamos once alegaciones y retiramos tres antes del lanzamiento porque no estaban autorizadas o el producto no alcanzaba la cantidad mínima.

Primero confirmo la sospecha con una exploración clínica de volumen y viscosidad, en coordinación con logopedia si la hay en el centro, para identificar signos de alteración de la seguridad —tos, cambio de voz, desaturación— y de la eficacia. Con ese resultado defino el nivel de textura y de viscosidad según el marco IDDSI y lo dejo escrito en la historia y en la hoja de cocina, sin ambigüedades del tipo «dieta blanda». Prohíbo las dobles texturas, como una sopa con fideos, ajusto el volumen del bolo y pauto el espesante con la dosificación exacta. Después vigilo dos cosas que se pierden con frecuencia: la densidad nutricional, porque triturar suele diluir el plato y hay que enriquecerlo con proteína y aceite de oliva, y la hidratación, que es donde más desnutre la disfagia. Formo al personal auxiliar en postura, ritmo y supervisión de la ingesta, y reevalúo, porque la disfagia progresa. En mi último centro, ese circuito redujo los episodios de atragantamiento registrados de once a tres al año.

Empiezo por la disponibilidad energética, no por los hidratos de carbono. Calculo ingesta y gasto de entrenamiento para descartar una disponibilidad baja, que es el origen de la mayoría de los problemas que veo en amateurs: fatiga, lesiones de repetición, alteraciones menstruales en mujeres y pérdida de masa ósea. Con eso resuelto, ajusto los hidratos al volumen de entrenamiento, en un rango de 5 a 10 g por kilo y día según la carga de la semana, y la proteína entre 1,4 y 1,8 g por kilo repartida en tomas. Para la competición trabajo la carga previa, el desayuno de entre tres y cuatro horas antes, y el avituallamiento en carrera en torno a 60 a 90 g de hidratos por hora con mezclas de glucosa y fructosa, siempre entrenado en los rodajes largos, porque el intestino también se entrena y probar algo nuevo el día de la carrera es la forma más habitual de arruinarla. Añado pauta de hidratación con sodio ajustada a la tasa de sudoración y reviso suplementos: la mayoría sobran, y de los que sirven hay que comprobar que estén libres de contaminación cruzada si el deportista compite bajo control antidopaje.

No la ridiculizo ni descalifico a quien se lo vendió, porque eso cierra la conversación. Le explico que el hígado y el riñón ya hacen esa función y que no hay nada que depurar, y que ese tipo de test de anticuerpos frente a alimentos no está validado para diagnosticar intolerancias: lo que mide suele ser exposición al alimento, no reacción adversa. Después voy a lo que de verdad le preocupa, que casi siempre es hinchazón, digestiones pesadas o cansancio, y le propongo un abordaje que sí sirve: registro de síntomas y de ingesta durante dos semanas, y a partir de ahí una prueba de exclusión estructurada y con reintroducción, no una lista de veinte alimentos prohibidos de por vida. Si hay sospecha de celiaquía, insisto en que no retire el gluten antes de que se lo estudie su médico, porque falsearía el diagnóstico. Y le digo con claridad que no le voy a pautar una dieta detox, explicándole el motivo; en mi experiencia, la mayoría de los pacientes agradece esa franqueza y se queda.

Voy a la cocina en horario de servicio y observo, porque lo que se discute en un despacho se resuelve viendo el office. Casi siempre el problema no es mala voluntad, sino que la pauta no es ejecutable con los medios que hay. A partir de ahí simplifico: reduzco el número de niveles de textura a los imprescindibles, diseño platos que sirvan para varios niveles con una sola elaboración y fijo dosificaciones de espesante con medida fija en lugar de al ojo. Formo al equipo con una sesión corta y una hoja plastificada en el punto de emplatado. Y llevo a dirección el argumento que entiende: registro los episodios de atragantamiento y las ingestas incompletas, y explico que un atragantamiento en un residente con disfagia es un incidente grave, con consecuencias asistenciales y de responsabilidad para el centro. Si aun así no se corrige, lo dejo por escrito en la historia y en un informe interno, porque la trazabilidad de la pauta es parte de mi trabajo.

Cambio el objetivo de la consulta sin anunciarlo de golpe. Dejo de hablar de peso y exploro con calma la conducta: restricción, atracones, conductas compensatorias, ejercicio compulsivo, cómo se ve y desde cuándo, y en mujeres si hay alteración del ciclo menstrual. No peso a la paciente de espaldas al problema ni le doy cifras si eso alimenta la conducta. Le explico que lo que me cuenta no se resuelve con una dieta y que pautarle una restricción ahora le haría daño. A partir de ahí planteo la derivación a salud mental, preferiblemente a una unidad especializada, y le ofrezco acompañarla en la parte nutricional dentro del equipo si el terapeuta lo considera adecuado. Si es menor de edad, informo a la familia. En consulta privada esto suele significar perder al paciente y una parte de la facturación, y aun así es la única actuación correcta.

Digo que no a la comisión y explico por qué en términos que le interesen al centro. Cobrar por vender lo que uno mismo indica genera un conflicto de interés que compromete el criterio clínico y choca con el código deontológico; además, si un paciente reclama, el centro queda en una posición muy incómoda. Después ofrezco la alternativa: puedo indicar suplementación cuando esté justificada —suplementos nutricionales orales en desnutrición, vitamina D o hierro con analítica que lo respalde, o proteína en un deportista con requerimientos altos— y el centro puede dispensarla sin que mi retribución dependa de las unidades vendidas. Si la propuesta no admite matices, es una señal de en qué tipo de sitio estoy y me lo pensaría antes de firmar.

Primero bloqueo el producto: no sale a servicio hasta que esté verificado. Reviso la ficha técnica nueva y confirmo el alérgeno y el lote afectado. Compruebo en qué platos del menú del día entra ese producto y si alguno se destina a comensales con alergia declarada, que es la parte urgente; en paralelo activo la sustitución con una alternativa ya homologada o cambio el plato del menú si no la hay. Actualizo la matriz de alérgenos, las cartas y la información al comensal, y aviso a los responsables de cada centro para que no se sirva con la información antigua. Después abro la no conformidad con el proveedor por el cambio de formulación sin comunicación previa y registro todo en el sistema documental del APPCC con la acción correctora. Y por último reviso el procedimiento, porque si esto ha llegado hasta el día anterior, el fallo no está solo en el proveedor: está en el circuito de validación de cambios de ficha técnica.