Preguntas de entrevista para Anestesiólogo: quirófano, Reanimación, dolor, guardias y retribución

Respuesta modelo

El año pasado hice en torno a 1.350 anestesias. El grueso fue traumatología y cirugía ortopédica, alrededor del 38 %, seguido de cirugía general y digestiva, un 21 %, y después urología, ginecología, ORL, oftalmología y vascular. Cerca de una cuarta parte de los pacientes eran ASA III o IV, y un 9 % de la actividad fue urgente. En regional hago unos 380 bloqueos ecoguiados al año: neuroaxial, plexo braquial por vía interescalénica y supraclavicular, y bloqueos de plano fascial, sobre todo ESP, TAP, canal de los aductores y PENG, este último desde que lo implantamos en artroplastia de cadera. En vía aérea utilizo videolaringoscopio de primera elección cuando hay predictores, y el año pasado hice siete intubaciones con fibrobroncoscopio en paciente despierto. Donde tengo menos volumen es en cardiaca: roté tres meses durante la residencia, pero mi hospital no tiene cirugía cardiaca, así que no lo presento como una competencia consolidada.

Respuesta modelo

Durante las guardias soy la facultativa responsable de una Unidad de Reanimación polivalente de doce camas, unas cinco guardias al mes. Manejo ventilación mecánica invasiva y no invasiva, destete, sedoanalgesia y delirio, monitorización hemodinámica por termodilución transpulmonar y contorno de pulso, y hago ecocardiografía transtorácica focalizada y ecografía pulmonar a pie de cama para orientar la fluidoterapia. Llevo código sepsis según el protocolo del centro, protocolo de hemorragia masiva guiado por tromboelastometría y terapia de sustitución renal continua. También he participado en seis mantenimientos de donante en muerte encefálica coordinados con la ONT. Sí, me veo capaz de asumir la unidad desde el principio; lo que sí pediría es un par de guardias acompañada para conocer los protocolos internos, el circuito con Medicina Intensiva y a quién se llama para cada cosa, que es lo que realmente cambia de un hospital a otro.

Respuesta modelo

Ahora hago cinco guardias de presencia física al mes, con noches y festivos incluidos en el reparto habitual, y puedo mantener ese número. Podría subir puntualmente a seis en periodos de vacaciones o de baja de un compañero, siempre que se respete la libranza posterior. Lo que necesito saber es qué cubre la guardia en este centro: si es solo quirófano de urgencias, si incluye la Unidad de Reanimación, si hay paritorio y si el anestesiólogo de guardia es uno solo o hay segunda llamada localizada. Eso condiciona lo que se puede asumir con seguridad, más que el número en sí.

Respuesta modelo

En una laparoscopia urgente por perforación de víscera hueca, una paciente obesa y con reflujo, tuve una intubación fallida tras dos intentos con videolaringoscopio y una ventilación con mascarilla cada vez peor. Verbalicé en voz alta que estábamos en una vía aérea difícil no prevista, pedí el carro y ayuda, coloqué un dispositivo supraglótico de segunda generación que permitió ventilar y oxigenar, y con eso estabilizamos la saturación. Decidimos no seguir intentando la laringoscopia: intubé a través del dispositivo con fibrobroncoscopio y la cirugía siguió sin más incidencias. Lo notificamos en SENSAR y en el análisis salieron dos cosas: la valoración de vía aérea en la consulta de urgencias había sido superficial, y el carro estaba en otro quirófano. A raíz de ahí revisamos el estándar del carro en el bloque y montamos dos talleres anuales de simulación del algoritmo de la SEDAR, por los que han pasado 34 personas.

Respuesta modelo

Por dos motivos. El primero es de contenido: quiero desarrollar la parte intervencionista del dolor, y aquí la Unidad del Dolor tiene consulta propia, quirófano de técnicas y actividad de neuromodulación, algo que en mi hospital actual está muy limitado. El segundo es de organización: busco un servicio donde la Reanimación dependa de Anestesiología, porque quiero mantener la actividad de críticos y no dedicarme solo a quirófano. He mirado su cartera de servicios y sé que tienen cirugía torácica y programa de recuperación intensificada en colorrectal, dos cosas en las que puedo aportar desde el primer día por el trabajo que he hecho en la vía RICA y en bloqueos torácicos.

Respuesta modelo

Mi base seguirá siendo el quirófano y la guardia, eso lo doy por hecho porque es lo que sostiene el servicio. Pero si tengo que elegir un desarrollo, es el dolor: llevo dos años con consulta semanal de crónico, hice el máster y tengo la acreditación de radioprotección para trabajar con escopia, y me gustaría llegar a la neuromodulación con autonomía. En paralelo quiero mantener la Reanimación, porque me parece que la competencia en críticos es la que da criterio en el quirófano difícil. Lo que no me veo es dejando la actividad asistencial por la gestión, al menos en este plazo.

Respuesta modelo

Soy tutora de residentes desde 2024, con dos residentes a cargo, y eso obliga a estar al día más que cualquier curso. Sigo las guías de la SEDAR y de la ESAIC, y en el servicio hacemos sesión bibliográfica semanal, en la que presento unas cuatro veces al año. En publicación tengo cuatro artículos indexados, dos como primera autora, y siete comunicaciones al Congreso Nacional de la SEDAR. Participo como investigadora colaboradora en un ensayo multicéntrico sobre analgesia regional en cirugía torácica, y tengo la tesis en curso. Y en formación práctica, lo que más me ha cambiado la manera de trabajar son los talleres de simulación de crisis, que organizo yo misma dos veces al año en el bloque.

Respuesta modelo

Primero me aseguro de tener claro el motivo y de poder expresarlo en términos de riesgo concreto, no de sensación: por ejemplo, una hemoglobina de 8,4 en una artroplastia programada con anemia ferropénica no estudiada, que es corregible en tres semanas. Después hablo con el cirujano en privado, nunca delante del paciente ni del equipo, le expongo el riesgo y propongo una alternativa: aplazar y optimizar, cambiar la técnica anestésica, o mantener la cirugía si el motivo de urgencia lo justifica. Si aun así no hay acuerdo y el riesgo me parece inaceptable, la decisión sobre la anestesia es mía y así lo dejo registrado en la historia, informando al jefe de servicio. En la práctica esto pasa muy pocas veces: desde que en la consulta de preanestesia hacemos optimización sistemática de la anemia, las suspensiones el día de la cirugía por causa anestésica han bajado del 3,1 % al 1,2 %, y casi todos los conflictos se resuelven antes de llegar al quirófano.

Sigo el algoritmo de vía aérea difícil de la SEDAR, alineado con el de la DAS. Verbalizo la situación en voz alta para que todo el equipo sepa dónde estamos y pido ayuda de inmediato, no después. Plan A: como máximo tres intentos de laringoscopia, optimizando en cada uno una variable -videolaringoscopio, posición en rampa, manipulación laríngea externa, guía de Eschmann, relajación adecuada-, y un cuarto intento solo si lo hace alguien más experto. Plan B: dispositivo supraglótico de segunda generación, hasta tres inserciones, que muchas veces resuelve tanto la ventilación como la vía para intubar con fibrobroncoscopio. Plan C: ventilación con mascarilla facial a dos manos, con cánula orofaríngea y relajación garantizada. Si con esto sigue sin oxigenar, declaro en voz alta situación de no intubable-no oxigenable, esa declaración es en sí misma parte del algoritmo, y paso al plan D: acceso cervical frontal de emergencia, cricotiroidotomía con técnica de bisturí, tubo de intercambio y tubo de 6,0. Durante todo el proceso mantengo oxigenación apneica con gafas nasales de alto flujo si están disponibles y priorizo despertar al paciente siempre que la cirugía lo permita.

Es un caso muy frecuente y lo trato como un problema de tiempos y de hemodinámica. En tiempos, la evidencia y las guías de fractura de cadera empujan a operar en las primeras 24 a 48 horas porque la demora aumenta la mortalidad; con apixabán y función renal conservada, a las 36 horas ya se cumple el intervalo habitual para neuroaxial, pero lo compruebo con el filtrado glomerular y, si está deteriorado, espero o cambio de técnica. En hemodinámica, la estenosis aórtica severa impone mantener el ritmo sinusal o al menos una frecuencia controlada, precarga adecuada, evitar taquicardia y sostener las resistencias sistémicas: aquí lo peligroso es la caída brusca de la poscarga. Por eso, si opto por neuroaxial, prefiero una intradural con dosis baja o una técnica combinada titulada antes que un bloqueo simpático masivo, con vasopresor en perfusión preparado y monitorización de presión arterial invasiva. La alternativa razonable es anestesia general balanceada cuidadosamente titulada. En cualquier caso, bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca o PENG para la analgesia, que reduce el consumo de opioides y el delirio; profilaxis de delirio, normotermia, y valoración conjunta con Geriatría y Cardiología si el estudio ecocardiográfico está desactualizado.

Trabajo con el protocolo del centro basado en las recomendaciones de la SEDAR y de la ESAIC, y lo consulto siempre en lugar de fiarme de la memoria, porque los intervalos cambian con la función renal y con la dosis. Como referencia de trabajo: heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica, 12 horas antes y 4 después de la punción o de la retirada del catéter; a dosis anticoagulante, 24 horas. Anticoagulantes orales de acción directa, entre 48 y 72 horas según el fármaco y el aclaramiento de creatinina, y con apixabán o rivaroxabán y filtrado normal, 72 horas es lo que aplico si la técnica es electiva. Antivitamina K, hasta INR por debajo de 1,4. Ácido acetilsalicílico a dosis baja no contraindica la técnica; clopidogrel, 7 días; ticagrelor, 5; prasugrel, 7 a 10. La retirada del catéter es tan crítica como la punción y la protocolizo igual. Y por encima de todo, vigilancia neurológica postoperatoria con instrucciones escritas a la planta: ante déficit motor progresivo o dolor lumbar intenso, resonancia urgente, porque el hematoma epidural se opera en horas o no se recupera.

El signo más precoz y fiable es la hipercapnia inexplicada y en ascenso pese a aumentar el volumen minuto, junto con taquicardia, rigidez muscular -clásicamente maseterina tras succinilcolina-, acidosis mixta e hipertermia, que suele ser tardía. Ante la sospecha: aviso y pido ayuda, suspendo de inmediato el agente halogenado y la succinilcolina, paso a anestesia total intravenosa, hiperventilo con oxígeno al 100 % con flujos altos y cambio el circuito y la cal sodada, o coloco filtros de carbón activado si el equipo tarda en sustituirse. Administro dantroleno a 2,5 mg/kg en bolo, repitiendo hasta control, que puede requerir dosis muy superiores; alguien del equipo se dedica en exclusiva a reconstituirlo, porque con la presentación clásica hacen falta muchos viales. En paralelo: enfriamiento activo, tratamiento de la hiperpotasemia y de la acidosis, control de arritmias evitando calcioantagonistas, diuresis forzada por el riesgo de rabdomiólisis y fracaso renal, y analítica seriada con CK y mioglobina. Después, traslado a Reanimación con vigilancia al menos 24 horas por el riesgo de recrudescencia, notificación del caso y derivación del paciente y de su familia a estudio genético y de contractura, además de dejar la alerta registrada en su historia.

El objetivo es analgesia suficiente con el mínimo consumo de opioides, para que el paciente pueda comer, moverse y no desarrolle íleo ni delirio. Empiezo antes de la cirugía, en la consulta de preanestesia, explicando el plan y las expectativas al paciente, que es lo que más cambia la percepción del dolor. Intraoperatorio: analgesia multimodal de base con paracetamol y un antiinflamatorio si no está contraindicado, dexametasona, sulfato de magnesio o lidocaína en perfusión según el caso, y sobre todo técnica regional adaptada a la cirugía -en colorrectal laparoscópica, bloqueo TAP o del plano del erector espinal en lugar de epidural, que en laparoscopia retrasa la movilización; en torácica, paravertebral o ESP; en cadera, PENG-. Ventilación protectora, normotermia, fluidoterapia guiada por objetivos sin sobrecarga, y profilaxis antiemética multimodal. Postoperatorio: pauta fija por horario, no a demanda, rescate corto y protocolizado, retirada precoz de sondas y drenajes, e ingesta y sedestación en las primeras horas. En nuestro grupo de vía RICA de colorrectal, con este esquema la estancia media bajó de 6,4 a 4,8 días.

Activo el código de hemorragia masiva del centro, que en obstetricia debe ser un aviso único que moviliza a la vez a Obstetricia, Anestesiología, banco de sangre y enfermería. Dos vías periféricas de grueso calibre, calentador de fluidos, muestras iniciales y monitorización invasiva si la situación lo permite. Trabajo sobre las cuatro causas mientras el obstetra actúa: atonía en primer lugar, con oxitocina, carbetocina, análogos de prostaglandinas y masaje, y después balón de taponamiento, suturas compresivas o embolización. En lo hemostático, ácido tranexámico lo antes posible, idealmente en la primera hora, porque su beneficio cae rápido con el retraso; transfusión según protocolo con ratio equilibrado hasta tener resultados, y a partir de ahí terapia dirigida por tromboelastometría, teniendo en cuenta que en la gestante el fibrinógeno basal es alto y una cifra por debajo de 2 g/l ya indica coagulopatía grave y necesidad de concentrado de fibrinógeno. Mantengo normotermia, calcio iónico y pH, que son los tres factores que arruinan cualquier reposición. Traslado a Reanimación para vigilancia, y después revisión del caso en sesión conjunta: en nuestro centro, revisar el protocolo con Obstetricia y el banco de sangre fue lo que redujo el tiempo hasta la primera unidad transfundida.

Lo primero es no moverme de la decisión de prioridad sin haber pedido ayuda: llamo de inmediato al anestesiólogo localizado y al jefe de guardia, y aviso a la supervisora del bloque para que prepare dos quirófanos. Mientras tanto, priorizo la cesárea categoría 1, porque el margen es de minutos y hay una vida que depende de ello, y voy hacia paritorio dando instrucciones por teléfono sobre el politrauma: activación del código de trauma grave, que Urgencias mantenga la vía aérea y la reposición inicial con el intensivista o el urgenciólogo, y activación del protocolo de hemorragia masiva con el banco de sangre. En la cesárea, si la paciente ya tiene catéter epidural funcionante, lo utilizo, que es lo más rápido; si no, intradural si el tiempo lo permite y anestesia general si no. En cuanto la cesárea está resuelta y la paciente estable, paso al politrauma o lo entrego formalmente al compañero que haya llegado, con una transferencia estructurada y no de pasillo. Y al terminar la guardia, lo notifico como incidente de organización: si dos urgencias simultáneas dejan el hospital sin cobertura, eso es un problema de plantilla que debe quedar registrado, no una anécdota de la noche.

El orden es siempre el mismo: paciente, persona, sistema. Primero el paciente: valoro las consecuencias del fármaco administrado, aplico el tratamiento que corresponda, extremo la monitorización y decido si hay que prolongar la vigilancia postoperatoria; y se lo comunico al paciente o a su familia cuando esté estable, porque la transparencia con el paciente no es opcional. Después la persona: el residente ha hecho exactamente lo que debía, que es detectarlo y decirlo enseguida, y así se lo digo, porque si esa conducta se castiga la próxima vez no me enteraré. Repasamos con él lo ocurrido en un momento tranquilo, no en caliente ni delante del equipo. Y luego el sistema: notificamos el incidente en SENSAR y buscamos las causas -viales parecidos, jeringas sin etiquetar, presentaciones distintas en el mismo cajón, interrupciones durante la preparación- para proponer una barrera concreta, como etiquetado normalizado por colores o separar físicamente esos fármacos en el carro. Como tutora, además, es mi responsabilidad revisar si el nivel de supervisión era el adecuado para su año de residencia.

No hago la lista en esas condiciones, pero tampoco la cancelo sin más y me voy: eso genera un conflicto que se repite la semana siguiente. Explico al responsable de la unidad, en el momento, cuáles son los requisitos mínimos que exige un espacio de anestesia fuera de quirófano: suministro de oxígeno fiable con reserva, aspiración, monitorización con capnografía, material de vía aérea completo y comprobado, desfibrilador y carro de parada accesibles, iluminación y espacio para acceder a la cabeza del paciente, y una persona entrenada que me ayude. Propongo una alternativa inmediata para los pacientes ya citados, normalmente reconducirlos a un quirófano o a la sala de endoscopia que sí cumple, y dejo constancia por escrito de la situación y de mi decisión, con copia al jefe de servicio. Después llevo el asunto a la comisión de quirófano o a la de seguridad del paciente para que se resuelva de forma estable. La anestesia fuera de quirófano tiene una proporción alta de incidentes graves precisamente por esto, y lo he visto: los medios no llegan porque nadie los pide por escrito.

Con datos y no con reproches, porque la vía disciplinaria en este asunto no funciona. Empiezo midiendo: observación directa durante dos semanas para saber qué se hace realmente, no lo que dice el registro, y cuáles de los ítems se saltan siempre, que suele ser la parte del anestesiólogo y la confirmación del sitio quirúrgico. Después presento el resultado en sesión conjunta con Cirugía y enfermería, junto con uno o dos casos reales del propio hospital notificados en SENSAR en los que el listado habría interceptado el problema; el efecto de un caso de la casa no se parece en nada al de una referencia bibliográfica. A partir de ahí, negociamos simplificaciones: quitar ítems redundantes, fijar que la pausa quirúrgica la dirija siempre la misma figura y que dure lo que dura, treinta segundos. Y devolvemos los datos cada mes en el propio quirófano. Con ese esquema, en nuestro bloque la adherencia pasó del 71 % al 96 % en un año, y lo que más pesó no fue el discurso, sino que el jefe de servicio de Cirugía se implicara en la pausa.

Casi siempre detrás de una familia que se comporta así hay información fragmentada o contradictoria, no mala fe. Lo primero es hablar con enfermería para saber qué ha pasado exactamente y qué se les ha dicho hasta ahora. Después convoco una entrevista formal, sentados, en un despacho y no en el pasillo, con el interlocutor familiar designado y con la enfermera responsable presente. Explico la situación clínica en lenguaje llano, sin eufemismos, dejo tiempo para preguntas y digo con claridad lo que no sabemos todavía, que suele ser lo que más angustia. Y pacto un marco: un interlocutor familiar único, un horario de información fijo con el facultativo responsable y un teléfono de contacto. Lo dejo escrito en la historia para que el siguiente turno mantenga la misma versión, porque la incoherencia entre profesionales es lo que más deteriora la relación. Si aparece un conflicto de valores o una discrepancia sobre la limitación del esfuerzo terapéutico, lo llevo al comité de ética asistencial en lugar de resolverlo yo en una guardia.