Preguntas de entrevista para matrona (comadrona): respuestas modelo

Respuesta modelo

Soy matrona desde 20XX: obtuve el título de Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica por la vía EIR, con dos años de residencia en una unidad docente de un hospital de nivel III. Desde entonces he trabajado cuatro años en paritorio, con una media de unos 105 partos asistidos al año y un 78 % de eutócicos, y tres años en consulta de matrona de Atención Primaria, con unas 26 gestantes en seguimiento simultáneo y ocho grupos de educación maternal al año. Me interesa esta unidad por dos motivos concretos: por el volumen y la casuística, que me permitirían mantener la destreza en alto riesgo, y porque están en proceso de acreditación IHAN, un terreno en el que ya he trabajado —en mi cupo pasamos del 54 % al 71 % de lactancia materna exclusiva a los tres meses— y en el que puedo aportar desde el primer mes.

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Mi competencia autónoma es el embarazo, el parto y el puerperio normales: llevo la dilatación, valoro el progreso con el partograma, asisto el parto eutócico, hago el manejo activo del alumbramiento y suturo desgarros de I y II grado y la episiotomía. En cuanto aparece un factor que saca el caso de la normalidad —un trazado sospechoso o patológico, una no progresión, líquido meconial espeso, fiebre materna, sangrado anómalo, un desgarro de III o IV grado o una presentación no cefálica— aviso al obstetra, sigo con los cuidados y preparo lo que haga falta. Prefiero avisar pronto y que no sea nada a avisar tarde y tener razón. Lo que no hago nunca es asumir una decisión que no me corresponde ni retrasar una llamada por no molestar.

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Llevo siete años en turno rodado y lo tengo asumido como parte del puesto: tengo disponibilidad completa para mañanas, tardes, noches y festivos, y no tengo problema en cubrir refuerzos con preaviso razonable. He aprendido a organizarme para llegar descansada a las noches, que es cuando hay menos gente en el hospital y más peso recae sobre la matrona. Lo que sí valoro mucho es la previsibilidad del cuadrante y el respeto de los descansos posguardia, porque de eso depende que el modelo se sostenga a largo plazo.

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En mi segundo año como matrona atendí una dilatación en la que interpreté un trazado como sospechoso pero decidí esperar veinte minutos más antes de avisar, confiando en que se recuperaría con un cambio postural y sueroterapia. Se recuperó, pero al revisar el caso en la sesión del servicio entendí que había asumido un margen que no me correspondía. A partir de ahí cambié dos cosas: aviso en el momento en que clasifico un trazado como sospechoso, aunque inicie yo las medidas de reanimación intrauterina, y dejo constancia escrita de la hora exacta de la clasificación y del aviso. Desde entonces me he apoyado mucho en la clasificación FIGO 2015 precisamente porque obliga a poner nombre a lo que se ve, en vez de decir que el registro «no acaba de gustar».

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Lo leo antes de que llegue el momento, lo comento en el ingreso y lo reflejo en la historia. Mi enfoque es el de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal del SNS: acompañamiento continuo, libertad de movimiento y de posición, ingesta de líquidos si no hay contraindicación, contacto piel con piel inmediato, pinzamiento tardío del cordón y episiotomía selectiva, no rutinaria. Cuando una preferencia choca con la seguridad, no la descarto sin más: explico el motivo clínico, ofrezco la alternativa más cercana a lo que pedía y dejo la decisión informada en sus manos siempre que la situación lo permita. Lo que no hago es prometer lo que la unidad no puede dar; genera más frustración que decirlo desde el principio.

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Con tres vías. La formación acreditada por la Comisión de Formación Continuada, que es la que además puntúa en el baremo: he hecho actualización en RCTG con la clasificación FIGO 2015, el curso ALSO de urgencias obstétricas y reciclaje de reanimación neonatal con el programa de la SENeo. Los simulacros del propio servicio, sobre todo los de distocia de hombros y hemorragia posparto, que para mí valen más que cualquier curso porque se hacen con el equipo real y el material real. Y la lectura de guías y de revistas del ámbito, básicamente las guías del Ministerio, los documentos de la SEGO y la FAME, y Matronas Profesión. En 20XX presenté una comunicación oral en el congreso de la FAME sobre la reducción de la tasa de episiotomía en mi unidad.

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Con criterios profesionales antes que de comodidad. Miro la casuística y el volumen de la unidad, porque determinan lo que voy a aprender y mantener; si hay docencia de residentes, porque tutorizar me obliga a estar al día; el tipo de contrato y su duración; y la distancia, que en turno de noche no es un detalle menor. Después llamo a la otra unidad y comunico la decisión con claridad, sin dejar el aviso en el aire, porque este es un ámbito pequeño y la seriedad se recuerda.

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En ambas, y creo que es lo que me hace mejor matrona en las dos. Los tres años de consulta me enseñaron a preparar a las mujeres para lo que después vivo en el paritorio, y el paritorio me da la referencia real de lo que hay que contar en educación maternal y de lo que sirve o no sirve del plan de parto. Además, la consulta es donde se hace el seguimiento del embarazo de bajo riesgo, la visita puerperal, el cribado citológico, la anticoncepción y el suelo pélvico, que son competencias plenas de la matrona y no un destino de segunda. Tengo disponibilidad para cualquiera de los dos destinos.

Valoro los cuatro parámetros de la clasificación FIGO 2015: línea de base, variabilidad, presencia de desaceleraciones y su tipo, y el contexto clínico y de dinámica. Con eso lo clasifico como normal, sospechoso o patológico. Ante un trazado sospechoso inicio medidas de reanimación intrauterina —cambio postural a decúbito lateral izquierdo, corrección de hipotensión, suspensión o reducción de la oxitocina, hidratación, valoración de la dinámica— y aviso al obstetra dejando constancia de la hora. Si es patológico, aviso inmediato, mantengo las medidas, preparo el material por si hay que finalizar el parto y me aseguro de que estén localizables anestesia y neonatología. En el registro escribo la clasificación con esas palabras: no anoto que «el registro no es bueno», anoto que es sospechoso o patológico y por qué.

Pido ayuda y activo el código de hemorragia del centro; una matrona sola no gestiona una hemorragia posparto. En paralelo, aplico la regla de las 4T para buscar la causa: tono, tejido, trauma y trombina. Empiezo por lo más frecuente, que es la atonía: masaje uterino bimanual, vaciado vesical y uterotónicos según protocolo —oxitocina o carbetocina y, si es preciso, escalada—. Compruebo la integridad de la placenta y de las membranas, y reviso canal del parto y periné en busca de desgarros o hematoma. Aseguro dos vías periféricas de calibre grueso, extraigo analítica con pruebas cruzadas, inicio fluidoterapia, monitorizo constantes y cuantifico la pérdida de sangre de forma objetiva con bolsa graduada y pesado de compresas, no a ojo. Si no cede, se valoran ácido tranexámico y taponamiento con balón de Bakri mientras obstetricia decide el paso siguiente. Y llevo el registro cronometrado, que después es determinante.

Es una emergencia con reloj. Aviso y pido ayuda en voz alta —obstetra, neonatología, anestesia—, anoto la hora del desprendimiento de la cabeza y evito dos cosas que empeoran el cuadro: la tracción excesiva de la cabeza y la presión sobre el fondo uterino. Empiezo por la maniobra de McRoberts, con hiperflexión de las caderas, y añado presión suprapúbica. Si no se resuelve, se pasa a maniobras internas: rotación de Rubin o de Woods y extracción del brazo posterior; también la posición de Gaskin en cuadrupedia si la situación lo permite. Después del nacimiento, valoración neonatal inmediata por la posibilidad de lesión de plexo braquial o de fractura de clavícula, revisión materna por riesgo de desgarro y de hemorragia, y registro detallado con horas, maniobras aplicadas y personas presentes, porque este es uno de los eventos con mayor repercusión medicolegal.

Aplico la secuencia de reanimación neonatal. Estimulación y secado, posición neutra de la cabeza, permeabilidad de la vía aérea y valoración de respiración y frecuencia cardiaca. Si no respira o está en apnea o gasping, o la frecuencia cardiaca está por debajo de 100, inicio ventilación con presión positiva con mascarilla y bolsa autoinflable dentro del primer minuto y pido ayuda de neonatología. Reevalúo a los treinta segundos: si la frecuencia sigue por debajo de 60 pese a una ventilación efectiva, se añade masaje cardiaco con la coordinación establecida. Mantengo la termorregulación y monitorizo con pulsioximetría preductal. Si el recién nacido respira y tiene buen tono, lo que corresponde es exactamente lo contrario: piel con piel, pinzamiento tardío del cordón y observación, sin separación innecesaria.

En la primera visita, antes de la semana 12 siempre que sea posible: analítica completa con grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto, serologías de rubéola, sífilis, VIH y hepatitis B, sedimento y urocultivo, y valoración del riesgo obstétrico. El cribado combinado del primer trimestre entre las semanas 11 y 13, con translucencia nucal y marcadores bioquímicos, y derivación a consejo genético o test en sangre materna según el resultado y el protocolo autonómico. Entre las semanas 24 y 28, test de O'Sullivan para diabetes gestacional y, si resulta positivo, sobrecarga oral de glucosa; en gestantes Rh negativo no sensibilizadas, profilaxis anti-D en la semana 28. Entre las 35 y las 37, cultivo vagino-rectal de estreptococo del grupo B. A lo largo de todo el embarazo, control de tensión arterial y proteinuria por la preeclampsia, cribado de violencia de género según el protocolo común, valoración del estado de ánimo y consejo sobre suplementación de ácido fólico y yodo, tabaco y alcohol. Fuera del embarazo, en la consulta de la mujer hago el cribado de cáncer de cérvix del programa poblacional: citología cada tres años entre los 25 y los 34 y prueba de VPH de alto riesgo cada cinco entre los 35 y los 65.

Primero observo una toma completa, porque casi todo se explica ahí: agarre, postura, asimetría de la boca, si hay dolor durante toda la toma o solo al inicio, y valoro anquiloglosia. Corrijo posición y agarre y compruebo si el dolor cede en la misma toma, que es la mejor prueba diagnóstica. Reviso también signos de ingurgitación, de candidiasis o de mastitis incipiente, y descarto un extractor mal ajustado. Doy medidas concretas para las grietas, ofrezco analgesia compatible y planteo alternativas temporales si el dolor impide mamar, como extracción y administración con vasito o jeringa para proteger la producción. Cito a las 48 o 72 horas y la enlazo con el grupo de apoyo del centro. Y algo que considero parte del trabajo: si después de todo eso decide destetar, la acompaño en el destete sin culpabilizarla y le explico cómo hacerlo de forma segura.

Priorizo por riesgo vital y pido ayuda de inmediato: aviso al obstetra de guardia y a la auxiliar y, según el protocolo del centro, a la matrona de refuerzo o localizada. El expulsivo es inminente pero, en principio, fisiológico, y una gestante de 32 semanas con sangrado puede ser un desprendimiento de placenta, que es una urgencia vital para dos personas. Mi decisión práctica sería atender el expulsivo, que son minutos y no puedo delegar, mientras la auxiliar coloca a la otra mujer en decúbito lateral izquierdo, canaliza vía y monitoriza, y el obstetra la valora directamente. En cuanto termino el alumbramiento y dejo a la puérpera estable con controles pautados, paso al segundo caso. Y lo dejo todo registrado con horas, porque en una situación así la cronología es lo primero que se revisa después.

Su negativa es un derecho y mi obligación es asegurarme de que está informada. Le explico en lenguaje claro qué propongo, para qué sirve, qué riesgos asume si no se hace y qué alternativas existen, y compruebo que lo ha entendido, no que lo ha oído. Informo al obstetra, dejo constancia escrita en la historia de la información dada y de la decisión tomada y, si procede, se cumplimenta el documento de no consentimiento. A partir de ahí sigo cuidándola exactamente igual, sin reproches ni cambio de trato, y mantengo la puerta abierta por si cambia de opinión, cosa que ocurre a menudo cuando el ambiente no es de enfrentamiento.

Hablo con ella directamente y en privado antes que con nadie más, porque casi siempre es un olvido en un turno cargado y se resuelve completando el registro con la anotación correspondiente. Si el dato afecta a la seguridad de la mujer o del recién nacido, o si no se corrige, lo comunico a la supervisión, porque una historia clínica incompleta es un riesgo asistencial y no un asunto personal. Y si el centro tiene sistema de notificación de incidentes, lo registro sin identificar a nadie, que es exactamente para lo que sirve.

Aseguro primero una entrevista a solas, sin la pareja y sin familiares, que es la condición imprescindible. Pregunto de forma directa y no acusatoria, siguiendo el protocolo común de actuación sanitaria ante la violencia de género, y valoro la seguridad inmediata de la mujer y de los menores a cargo. Registro en la historia clínica los hallazgos con sus palabras y de forma objetiva, informo de los recursos disponibles y activo la derivación a trabajo social y al circuito de la comunidad autónoma. Si hay lesiones, se emite el parte de lesiones al juzgado, que es una obligación legal del profesional sanitario y no depende de que ella quiera denunciar. Lo que no hago es presionarla para denunciar ni decidir por ella; mi papel es dejar la puerta abierta, documentar y garantizar el seguimiento.

Con presencia y con muy pocas palabras. Le busco un espacio con intimidad y fuera del circuito de puérperas y recién nacidos, permito que esté acompañada por quien ella quiera y evito las frases de consuelo automático, que hacen daño. Explico con antelación y sin eufemismos lo que va a ocurrir en cada paso del proceso, incluida la inducción y el tiempo aproximado, y pregunto qué desea respecto a ver y sostener al bebé, a los recuerdos —fotografía, huellas, mechón—, al nombre y a los aspectos culturales o religiosos, sin dar nada por supuesto. Garantizo analgesia adecuada. Después me ocupo de las cuestiones prácticas que nadie recuerda en ese momento: inhibición de la lactancia si la desea, información sobre el estudio de la pérdida, trámites y cita de seguimiento con matrona y con salud mental si procede. Y me aseguro de que quede señalizado en la historia para que en la siguiente consulta nadie le pregunte por el bebé.