Preguntas de entrevista para Logopeda (España)

Respuesta modelo

Soy logopeda colegiada con once años de ejercicio y he trabajado en los tres circuitos de la profesión, lo que me permite situar rápido cualquier caso. Empecé cinco años en un CDIAT concertado con 34 casos activos de 0 a 6 años, trabajando siempre con la familia dentro de la sesión y con visita trimestral a la escuela infantil. Después estuve tres cursos en un colegio concertado con 31 alumnos en programa de apoyo, y desde 2020 estoy en el servicio de rehabilitación de un hospital, con disfagia, afasia tras ictus, disartria y rehabilitación de laringectomizados: unas diez sesiones diarias de treinta minutos y entre nueve y once exploraciones semanales con MECV-V. Encajo en este puesto porque la población que ustedes atienden es la que llevo seis años viendo a diario y porque estoy acostumbrada a trabajar dentro de un equipo, no en paralelo a él: mis informes se leen en la sesión clínica y mis pautas de textura las aplica enfermería.

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No es una huida, es un cambio de foco. En el CDIAT aprendí a trabajar con familias y a moverme en equipo interdisciplinar, y eso me sigue sirviendo cada día, pero quería profundizar en la patología del adulto, sobre todo en disfagia y afasia, que es donde veo un impacto clínico más inmediato y donde hay una evidencia que se actualiza muy rápido. Preparé el cambio antes de darlo: cursé un experto universitario en disfagia orofaríngea y sesenta horas acreditadas de valoración e intervención, y entré por bolsa. Lo que busco ahora es un servicio con volumen suficiente para mantener esa competencia y con reevaluación pautada, porque trabajar sin medir el cambio me parece la peor forma de perder el criterio.

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Primero pregunto qué han entendido hasta ahora y qué les preocupa más, porque muchas veces llegan con una etiqueta suelta del colegio o de internet. Después explico lo que he visto con ejemplos de la propia evaluación: le enseño que en el CELF-5 la comprensión de estructuras gramaticales queda muy por debajo de lo esperado para su edad mientras que el vocabulario está dentro de la media, y les pongo un ejemplo cotidiano de lo que eso significa en casa y en clase. Evito el diagnóstico como sentencia y hablo de perfil y de objetivos: qué vamos a trabajar los tres próximos meses, cómo lo vamos a medir y cuándo volveremos a evaluar. Termino siempre con dos pautas concretas y breves para el domicilio, porque una familia que sale con cinco tareas no hace ninguna. Y digo con claridad lo que no sé: si el pronóstico depende de la evolución, lo digo así en lugar de tranquilizar de más.

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Con criterios fijados en la evaluación inicial, no con una impresión al final. Cuando abro un caso escribo los objetivos en términos operativos y la medida con la que voy a comprobarlos, y fijo la reevaluación, que en infantil suelo poner a las doce semanas y en disfagia a las cuatro. Doy el alta cuando se cumplen los objetivos y el cambio se mantiene fuera de la sesión, que es lo que compruebo con la familia y con el tutor. También doy el alta cuando llevo un tiempo razonable sin cambio medible y he descartado lo que estaba en mi mano: entonces reoriento el caso o derivo, en lugar de sostener sesiones indefinidas. En el año pasado el 58 % de mis casos infantiles se cerró antes de los doce meses, y llevo el registro precisamente para poder responder a esta pregunta con datos.

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Domino la disfagia orofaríngea del adulto, la afasia y la disartria, la rehabilitación del laringectomizado y toda la patología infantil del lenguaje oral: TDL, dislalias, trastornos fonológicos y tartamudez. Manejo con soltura PLON-R, CELF-5, el Registro Fonológico Inducido, PROLEC-R, el Test de Boston y el MECV-V. Donde no me considero competente todavía es en voz cantada y en implante coclear en edad adulta: he tratado hipoacusia infantil y trabajo bien la rehabilitación auditiva básica, pero un caso de implante en adulto con expectativas altas lo derivaría o pediría supervisión. Prefiero decirlo antes que aceptarlo y hacerlo a medias.

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Con tres reglas. La primera es preparar el día antes: dejo el material y la hoja de objetivos de cada sesión listos la tarde anterior, lo que me ahorra unos cinco minutos por paciente. La segunda es registrar dentro de la sesión, no al final del día: los últimos tres minutos son de anotación en la historia clínica, con un formato corto y siempre igual, objetivo trabajado, respuesta, pauta para casa. La tercera es agrupar por tipo: en el hospital dejo las interconsultas de disfagia en la primera franja de la mañana, porque dependen del desayuno y de la disponibilidad de enfermería, y reservo la última hora para informes y coordinación. Cuando el volumen sube por encima de lo asumible lo digo con datos, no como queja: doce pacientes al día en sesiones de treinta minutos significa que algo se cae, y prefiero acordar qué se cae con el responsable a decidirlo por mi cuenta.

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Sigo las revistas de la profesión y las guías de las sociedades científicas, y hago formación acreditada con créditos CFC: unas trescientas cuarenta horas en los últimos cinco años, casi todas en disfagia, afasia y voz. También asisto al Congreso Nacional de Logopedia, donde he presentado dos pósteres sobre cribado de disfagia. Sobre los métodos sin evidencia, mi posición es clara y la digo también a las familias: no los uso, y explico por qué sin descalificar a quien los ha probado. Suelo reconducir la conversación hacia lo que sí podemos medir, propongo un plazo y una prueba concreta, y ofrezco revisar juntos el resultado. Es más eficaz que un no rotundo, y deja al paciente en el sitio correcto.

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Me veo en el mismo ámbito, con más profundidad y no en otro sitio. A tres años me gustaría haber consolidado la parte de disfagia con un protocolo de cribado funcionando en planta y haber empezado a tutelar estudiantes del Prácticum, que es algo que ya hago treinta horas al año y que me obliga a mantenerme al día. De este centro espero tres cosas concretas: sesiones de una duración que permita trabajar de verdad, tiempo asignado para informes y coordinación, y acceso a formación acreditada o al menos facilidades para hacerla. Si además existe una vía para participar en la sesión clínica del servicio, para mí es un factor decisivo.

Antes de nada compruebo que el paciente está alerta, con buen control cefálico y sedestación, y que hay aspiración disponible; si no se cumple, no exploro. Utilizo el método de exploración clínica volumen-viscosidad con las tres viscosidades, néctar, líquido y pudin, y volúmenes crecientes de cinco, diez y veinte mililitros, empezando por néctar por seguridad. Monitorizo la saturación con pulsioximetría y vigilo dos grupos de signos: los de eficacia, sello labial, residuo oral, deglución fraccionada y residuo faríngeo, y los de seguridad, tos, cambio de voz y desaturación de tres puntos o más. Interrumpo la serie en cuanto aparece un signo de seguridad y no sigo subiendo volumen. Con el resultado pauto la viscosidad y el volumen seguros, la adaptación de textura según los niveles IDDSI, las maniobras posturales que procedan y la necesidad de espesante, lo dejo escrito en la historia y lo comunico a enfermería y a la familia. Si hay sospecha de aspiración silente o el cuadro no cuadra, pido prueba instrumental, videofluoroscopia o fibroendoscopia, porque el MECV-V es un cribado clínico y no sustituye a la exploración instrumental.

Empiezo por la anamnesis con la familia, con atención al desarrollo temprano, a los antecedentes de otitis de repetición y a los antecedentes familiares, y compruebo que existe un cribado auditivo reciente: sin descartar hipoacusia no se evalúa lenguaje. Después separo lo que es habla de lo que es lenguaje. Para el habla utilizo el Registro Fonológico Inducido y una muestra de habla espontánea de la que calculo el porcentaje de consonantes correctas y clasifico los procesos de simplificación fonológica que persisten por encima de lo esperado a su edad. Para el lenguaje aplico el PLON-R, que está baremado de tres a seis años y me da un perfil rápido de forma, contenido y uso, y si hace falta profundizo en comprensión con el CEG y en expresión con el BLOC o el EOWPVT para vocabulario expresivo. Exploro también los órganos bucofonatorios y la deglución, porque una deglución atípica, un frenillo corto o una respiración oral pueden estar detrás. Con eso decido si estamos ante un trastorno de los sonidos del habla, un retraso o un perfil compatible con TDL, y si procede derivo a otorrinolaringología o a ortodoncia.

El retraso del lenguaje es una adquisición tardía que sigue la secuencia evolutiva normal y que tiende a resolverse, con o sin intervención, acercándose al patrón esperado. El trastorno del desarrollo del lenguaje es persistente, con un perfil desviado y no solo retrasado, afecta al funcionamiento del niño en la escuela y en las relaciones, y no se explica por una condición biomédica diferenciadora como una hipoacusia, una discapacidad intelectual o un trastorno del espectro autista. La etiqueta TEL, trastorno específico del lenguaje, se ha ido sustituyendo por TDL a raíz del consenso internacional que revisó la terminología, porque el adjetivo específico resultaba engañoso: sugería un problema aislado y limpio cuando en la práctica coexiste con dificultades atencionales, de memoria de trabajo y de lectoescritura. En el informe uso TDL y explico el perfil por áreas, que es lo que de verdad orienta la intervención y las adaptaciones en el colegio.

Primero evalúo con el Test de Boston para tener un perfil de expresión, comprensión, repetición y denominación, y complemento la comprensión con el Token Test. En esa fase mi prioridad es doble: recuperar canal de comunicación funcional desde el primer día y trabajar el nivel lingüístico. Como objetivo funcional, dejo un sistema de apoyo desde la primera semana, un cuaderno de comunicación con pictogramas y respuestas sí y no fiables, y formo a la familia en cómo dar tiempo, hacer preguntas cerradas y no completar las frases del paciente. Como objetivo lingüístico, trabajo denominación por confrontación visual con jerarquía de ayudas semánticas y fonológicas, producción de estructuras simples de sujeto y verbo y automatismos, y voy generalizando a situaciones reales de la planta. Reevalúo a las ocho semanas con las mismas subpruebas para poder comparar. Y vigilo dos cosas que en esa fase van unidas a la afasia: la disfagia, porque en el ictus es muy frecuente, y el estado de ánimo, para derivar a psicología si aparece un cuadro depresivo.

El trabajo empieza antes de la cirugía, con una sesión informativa en la que explico al paciente y a la familia qué va a cambiar y qué opciones de voz existirá, porque llegar sin esa información multiplica la angustia postoperatoria. Después trabajo tres vías. La prótesis fonatoria traqueoesofágica es la que da mejor resultado en la mayoría de los casos y la que suele indicarse cuando la coloca el otorrinolaringólogo; ahí mi papel es enseñar la oclusión del estoma, la coordinación con la espiración, el mantenimiento y la higiene. La voz erigmofónica es la alternativa sin dispositivo y requiere entrenar la insuflación y la eructación controlada; es más lenta y no todos los pacientes la consiguen. La laringe electrónica es la más rápida de instaurar y la uso desde el principio como puente para que el paciente no se quede sin comunicación mientras entrena las otras. En paralelo trabajo la deglución si ha habido cambios, la higiene traqueal y la humidificación, y coordino con enfermería y con la asociación de laringectomizados, que aporta un apoyo entre pares que ninguna sesión sustituye.

Lo primero es comprobar que existe una exploración laríngea reciente por otorrinolaringología: sin conocer el estado de las cuerdas no inicio tratamiento, porque una disfonía persistente exige descartar lesión. A partir de ahí hago una valoración perceptiva con la escala GRBAS, mido el tiempo máximo de fonación, hago un análisis acústico y le paso el VHI-30 para cuantificar el impacto que la voz tiene en su vida. Analizo también el uso real: horas de clase, ruido de fondo, hidratación, uso de la voz fuera del trabajo, reflujo, tabaco y si grita en el patio, que en infantil es casi siempre el factor decisivo. El plan combina higiene vocal con medidas concretas y verificables, ejercicios de tracto vocal semiocluido como base del entrenamiento, trabajo de coordinación fonorrespiratoria y estrategias de aula, desde captar la atención sin levantar la voz hasta usar amplificación si el centro la tiene. Reevalúo con el VHI-30 y con la escala perceptiva a las ocho semanas, porque con la voz profesional la sensación de mejoría llega antes que el cambio real y hay que poder demostrarlo.

Valoro el riesgo antes de decidir, porque a esa edad muchas disfluencias remiten pero otras no, y esperar sin criterio es tan malo como tratar sin criterio. Miro el tiempo de evolución, que en su caso ya supera los seis meses, el tipo de disfluencia, si hay repeticiones de sonido o sílaba, prolongaciones y bloqueos en lugar de repeticiones de palabra entera, la presencia de tensión, esfuerzo o conductas asociadas, los antecedentes familiares de tartamudez persistente, si el propio niño muestra conciencia o evitación, y si hay además dificultades de lenguaje. Cuantifico con el SSI-4 y con un recuento de sílabas tartamudeadas en muestras de casa y de la sesión. Con ese perfil, y siendo un caso con seis meses de evolución, yo intervengo: aplico un programa con evidencia, tipo Lidcombe o un enfoque de interacción con los padres, y en cualquier caso trabajo con la familia el ritmo de habla, los turnos y la actitud ante los bloqueos. Y explico a los padres desde el principio que intervenir pronto no significa que el niño vaya a tartamudear toda la vida, que es lo que suelen temer.

Lo primero es no interpretarlo como falta de interés, porque casi nunca lo es. Cito a los padres sin el niño y pregunto qué está pasando en el día a día: a veces son horarios imposibles, a veces uno de los dos no está de acuerdo con el tratamiento, y a veces las pautas que di eran sencillamente demasiadas o poco claras. Después reduzco a una sola pauta, la más corta y la más ligada a una rutina que ya exista, por ejemplo dos minutos durante el baño o el trayecto al colegio, y la dejo por escrito con un ejemplo. Si es posible, hago que la practiquen delante de mí en la sesión, porque leer una pauta y ejecutarla no es lo mismo. Fijo una revisión a las cuatro semanas y digo con transparencia que, si no hay generalización fuera de la sesión, replantearemos el caso, quizá espaciando sesiones o derivando. En un caso reciente resultó que el niño pasaba las tardes con los abuelos, así que rehice la pauta con ellos y en dos meses recuperamos la progresión.

Primero atiendo la seguridad del paciente: compruebo si ha habido tos, cambio de voz o desaturación, lo dejo incorporado, aviso a enfermería y, si hay signos de aspiración, al médico responsable de inmediato, y lo registro en la historia clínica con la hora y lo observado. Después reviso qué ha fallado en el circuito, y normalmente no es una persona sino un punto de la cadena: la pauta no llegó a cocina, el cartel de cabecera no estaba, el paciente cambió de habitación o entró un turno nuevo sin traspaso. Lo hablo con la supervisora de la unidad en términos de proceso, no de culpa, y propongo la medida más barata que lo evite, que en mi hospital fue un cartel normalizado en la cabecera con la viscosidad y el volumen y la verificación en el cambio de turno. Si el fallo se repite, lo llevo a la sesión clínica con los datos, porque una pauta de disfagia que no llega a la bandeja es un riesgo de neumonía por aspiración y no un asunto de coordinación menor.

Le agradezco que me lo plantee y le explico lo que sí puedo hacer, que es distinto. Le digo que sacarlo justo en Lengua es contraproducente porque pierde precisamente el contenido en el que necesita apoyo, y le propongo dos alternativas concretas: intervenir dentro del aula durante una parte de la sesión, trabajando con su grupo y sobre el mismo contenido, y complementar con una sesión individual en otra franja horaria. Le ofrezco también dos o tres estrategias que él puede aplicar en clase sin trabajo extra, como dar más tiempo de respuesta, comprobar la comprensión de la consigna o permitir respuesta oral en lugar de escrita. Y le enseño el objetivo del alumno por escrito para que vea que no es una preferencia mía sino un plan con criterios. Si aun así hay desacuerdo, lo llevo al departamento de orientación, que es quien coordina las medidas, en lugar de decidirlo yo por mi cuenta.

No entro a discutir el método de entrada, porque eso convierte la conversación en una pelea que no gana nadie. Primero pregunto qué espera conseguir con él, y casi siempre detrás hay una preocupación concreta y legítima, normalmente prisa. Reconozco esa preocupación y luego explico por qué no lo uso, con lenguaje claro: no hay evidencia que respalde que consiga eso que él espera, y yo respondo profesionalmente de lo que aplico. A continuación traslado la conversación a un terreno comprobable: le propongo un objetivo concreto, un plazo de ocho o doce semanas y la prueba con la que vamos a medirlo, y me comprometo a enseñarle el resultado sea cual sea. Si aun así decide irse, le entrego el informe con la evaluación y los objetivos para que el siguiente profesional no empiece de cero, y se lo digo sin resentimiento. Prefiero perder un caso a aplicar algo que no puedo sostener, y así se lo explicaría también a la dirección del centro.

Lo planteo con números y con una propuesta, no como queja. Calculo lo que supone: catorce sesiones de treinta minutos son siete horas de atención directa, a lo que hay que sumar entrada y salida de pacientes, registro, informes y coordinación, y eso no cabe en la jornada. Llevo ese cálculo al responsable con dos o tres opciones: reservar una franja fija diaria para documentación, alternar días de mayor y menor carga, o normalizar el registro con un formato breve que reduzca el tiempo por paciente. Mientras se decide, priorizo la seguridad y lo que es obligatorio: la historia clínica se cumplimenta siempre, aunque sea escueta, porque es un documento clínico y legal. Lo que no hago es sostener la situación en silencio durante meses y registrar de memoria por la noche, porque ahí el riesgo deja de ser mío y pasa a ser del paciente y del centro.