Preguntas de entrevista para Pediatra en España: respuestas modelo

Respuesta modelo

Terminé la residencia de Pediatría y sus Áreas Específicas en 2017 y pasé cuatro años en urgencias pediátricas y neonatología, con unas sesenta guardias al año y una media de setenta y ocho pacientes por guardia. Fue una escuela excelente para decidir rápido y para saber distinguir al niño que se está descompensando, pero echaba de menos el seguimiento. Desde 2021 llevo un cupo de mil ciento veinte niños en un centro de salud y ahí he encontrado lo que buscaba: ver crecer al mismo niño desde la primera visita del recién nacido hasta los catorce años y poder medir el efecto de lo que hago, como la cobertura vacunal del cupo, que pasó del 92% al 97,8% a los veinticuatro meses. Me interesa esta plaza porque es de Atención Primaria, porque la zona básica de salud tiene una población infantil joven y en crecimiento, y porque quiero estabilidad para trabajar a largo plazo, no un contrato de tres meses.

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Son dos oficios distintos y he ejercido los dos, así que la elección no es por descarte. En el hospital trabajaba sobre episodios: paciente grave, decisión rápida, alta o ingreso, y rara vez sabía qué pasaba después. En Atención Primaria trabajo sobre trayectorias: conozco a la familia, sé qué hermano tiene asma, detecto un retraso del lenguaje en la revisión de los dieciocho meses y puedo derivar a Atención Temprana con veintiún meses de media en lugar de veintinueve. También me atrae la responsabilidad poblacional, porque el cupo es una lista concreta de niños de los que respondo, incluidos los que no vienen a la consulta. Dicho esto, conservo la competencia hospitalaria vigente: mantengo el soporte vital avanzado pediátrico recertificado y la reanimación neonatal, y no me importa cubrir guardias en urgencias pediátricas si el área lo necesita.

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Con reglas fijas, porque improvisar cada día es lo que acaba desbordando la agenda. Reservo las primeras horas de la mañana para las revisiones programadas del programa de salud infantil, cuando el niño y yo estamos descansados y hay tiempo para la exploración del desarrollo y para las vacunas con enfermería pediátrica. El resto de la jornada es consulta a demanda, con huecos de urgencia protegidos al final de cada tramo para el paciente que llega con fiebre alta o dificultad respiratoria. Trabajo en paralelo con enfermería pediátrica: la revisión de peso, talla, tensión y vacunas la hace el equipo y yo entro en la parte que requiere valoración médica. Y aplico dos criterios que ahorran mucho tiempo: información escrita normalizada para los motivos que se repiten, como fiebre, bronquiolitis o gastroenteritis, y consulta telefónica programada para los resultados y los seguimientos que no exigen exploración.

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Lo primero es no convertirlo en un enfrentamiento, porque si pierdo a la familia pierdo también al niño para todo lo demás. Cito en consulta programada, con tiempo, y empiezo preguntando qué les preocupa exactamente: casi nunca es un rechazo en bloque, sino miedo a una vacuna concreta, a la coincidencia de varias el mismo día o a algo que han leído. A partir de ahí explico riesgo y beneficio con datos concretos y con el calendario de la AEP y el de nuestra comunidad autónoma delante, ofrezco separar dosis si eso desbloquea la situación y dejo por escrito la información. Registro siempre en la historia la conversación y la decisión de la familia. Si mantienen el rechazo, no cierro la puerta: reabro el tema en cada revisión y en cada proceso intercurrente. En mi cupo, con esta forma de trabajar, veintinueve de treinta y cuatro familias reticentes acabaron completando el calendario.

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Tres cosas concretas. Recertifiqué el soporte vital avanzado pediátrico y neonatal, que en una consulta con niños no es un adorno sino la garantía de que sé qué hacer en los cinco minutos en que estoy sola con un lactante que se descompensa. Hice cuarenta horas de ecografía clínica pediátrica con la SEUP, y desde entonces resuelvo en consulta dudas que antes derivaba, sobre todo pulmón y vía urinaria. Y me formé en salud mental de la infancia y la adolescencia, en detección precoz de trastornos de la conducta alimentaria y autolesiones, porque es el motivo de consulta que más ha crecido en mi cupo y no me sentía competente. Esa última formación ha cambiado del todo mis revisiones de los once y los catorce años: ahora pregunto de forma sistemática y a solas con el adolescente.

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Le respondo con hechos y no con promesas. Vivo a veintidós kilómetros del centro, tengo vehículo propio y mi situación familiar es estable, de modo que el desplazamiento no es un problema que vaya a cansarme dentro de seis meses. Sé lo que significa esta plaza porque he trabajado en un cupo grande y he hecho guardias durante cuatro años. También le digo lo que necesito para quedarme, porque prefiero hablarlo ahora y no cuando ya sea un conflicto: un contrato de duración estable, previsibilidad en el calendario de guardias con al menos un mes de antelación, y los días de formación continuada reconocidos, incluidos los desplazamientos a los congresos de la AEPap. Si eso está sobre la mesa, mi intención es consolidar aquí y presentarme a la próxima oferta pública de empleo para fijar la plaza.

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Con enfermería pediátrica trabajo en consulta conjunta en las revisiones del programa de salud infantil y reparto tareas por protocolo: somatometría, vacunas, educación en técnica inhalatoria y talleres de alimentación complementaria. Con trabajo social tengo un circuito acordado para absentismo a revisiones, sospecha de desprotección, familias sin recursos que no retiran la medicación y menores migrantes que llegan sin calendario vacunal. Con el hospital de referencia uso la interconsulta virtual siempre que evita un desplazamiento a la familia, y reservo la derivación presencial para lo que realmente la necesita; además participo en las sesiones conjuntas del área, que es donde se resuelven de verdad las discrepancias de criterio. Cuando derivo, envío el informe con la evolución completa y con lo que ya he descartado, porque una derivación mal informada suele volver como una segunda derivación.

Un menor de tres meses con fiebre sin foco es una urgencia hasta que se demuestre lo contrario, y con seis semanas mi umbral es especialmente bajo. Empiezo por el aspecto general y el triángulo de evaluación pediátrica; si está alterado, es derivación inmediata y estabilización. Si el aspecto es bueno, aplico el algoritmo Step by Step: edad, aspecto, tira reactiva de orina, procalcitonina, proteína C reactiva y recuento absoluto de neutrófilos. Por debajo de veintiún días de vida no hay criterio de bajo riesgo que valga, ingresan todos. En un lactante de seis semanas con buen aspecto, tira de orina negativa, procalcitonina por debajo de 0,5 nanogramos por mililitro, proteína C reactiva por debajo de 20 miligramos por litro y neutrófilos por debajo de 10.000, puedo considerarlo de bajo riesgo, pero la analítica no la tengo en el centro de salud: desde Atención Primaria esto se deriva a urgencias hospitalarias, y lo hago con un informe que indique hora de inicio de la fiebre, temperatura medida, exploración y antecedentes perinatales. La punción lumbar queda indicada según el resultado y siempre en el paciente de alto riesgo o con mal aspecto. Y no doy antitérmico y espero a ver qué pasa: en este grupo de edad la respuesta al antitérmico no discrimina nada.

El calendario común del Consejo Interterritorial del SNS es el suelo acordado para todo el Estado y es el que se financia; el comité asesor de vacunas de la AEP publica recomendaciones que suelen ir por delante, y cada comunidad autónoma decide qué incorpora y en qué momento. En la práctica esto significa que la misma vacuna puede estar financiada en una comunidad y no en la vecina, algo que ocurre históricamente con el meningococo B y que obliga a explicarlo bien a las familias sin generar agravio. A eso se añaden las campañas estacionales: la de gripe en la población infantil y la inmunización frente al VRS con nirsevimab, que ha cambiado por completo la temporada de bronquiolitis. La situación que más cuidado exige es el niño que llega de otro país o de otra comunidad: hay que interpretar su documentación, dar por válidas las dosis correctamente administradas y separadas por los intervalos mínimos, y construir una pauta de rescate según la edad, sin reiniciar calendarios completos. Siempre lo registro en el sistema autonómico de vacunas para que la trazabilidad no se pierda.

Lo que hago es valorar el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria, la capacidad de alimentarse y la hidratación, más que fijarme solo en el número de la saturación. Aplico una escala de gravedad, aspiro secreciones de la vía aérea alta si eso mejora la toma, indico tomas fraccionadas y posición semiincorporada, doy a la familia por escrito los signos de alarma y cito para revisión en veinticuatro horas, porque el pico de gravedad llega entre el tercer y el quinto día. Lo que no hago es igual de importante: no pauto salbutamol de forma sistemática, no doy corticoides, no doy antibiótico salvo sobreinfección documentada, no pido radiografía de tórax de rutina ni fisioterapia respiratoria. Derivo si hay apneas, saturación mantenida por debajo del 92%, dificultad respiratoria moderada o grave, rechazo de la alimentación por debajo del cincuenta o sesenta por ciento, edad inferior a seis u ocho semanas, prematuridad o cardiopatía, o si el entorno familiar no garantiza la observación. Y, en la consulta de Atención Primaria, aprovecho para verificar que el lactante recibió nirsevimab en la campaña.

Por debajo de los cinco o seis años el diagnóstico es clínico, porque la espirometría no es fiable a esa edad; lo que hago es caracterizar el patrón, es decir, número de episodios, desencadenantes, síntomas entre crisis, tos nocturna, limitación en el juego y antecedentes familiares y personales de atopia o dermatitis. Descarto alternativas antes de etiquetar: cuerpo extraño, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, reflujo o cardiopatía. Después aplico los escalones terapéuticos de la GEMA: broncodilatador de rescate para todos, y si hay síntomas frecuentes o crisis que requieren corticoide oral, ensayo con glucocorticoide inhalado a dosis bajas durante dos o tres meses, siempre con cámara espaciadora con mascarilla y con la técnica revisada delante de mí en la propia consulta. Reevalúo y retiro si no hay respuesta, porque mantener un tratamiento inútil es un error frecuente. Entrego plan de acción escrito y educo a la familia en el reconocimiento de la crisis. A partir de los seis años incorporo la espirometría con prueba broncodilatadora en la revisión anual.

Estoy ante varias señales de alarma simultáneas, así que no adopto una actitud expectante. Contrasto lo observado con la tabla Haizea-Llevant y aplico el M-CHAT-R/F, con la entrevista de seguimiento si el cribado sale positivo, porque ese segundo paso reduce mucho los falsos positivos. En paralelo descarto lo que puede explicarlo y tiene solución: repaso el cribado auditivo neonatal y solicito valoración de audición, porque una hipoacusia no detectada se confunde a menudo con un trastorno del desarrollo. Exploro el resto de áreas del desarrollo, reviso el perímetro cefálico y los antecedentes perinatales y familiares. Con eso, derivo a Atención Temprana sin esperar a la confirmación diagnóstica, porque el acceso al recurso es lo que marca el pronóstico, y a Neuropediatría o a salud mental infantojuvenil según el perfil. A la familia le explico con claridad que estamos ante una detección precoz y no ante un diagnóstico cerrado, y fijo revisión propia a las cuatro o seis semanas para no perder el seguimiento.

Actúo con calma y sin acusar, porque mi obligación es proteger al niño, no instruir un caso. Exploro por completo, desnudo y con acompañamiento, y documento con extremo detalle: localización, tamaño, forma, coloración, fotografía si el protocolo del centro lo contempla, y transcribo literalmente lo que refieren los padres y lo que dice el niño, sin interpretarlo. Las localizaciones que ha descrito son de las que no se producen habitualmente de forma accidental. Emito parte de lesiones al juzgado, activo el protocolo autonómico de maltrato infantil, notifico a servicios sociales mediante la hoja de notificación de riesgo y lo comento con trabajo social del centro el mismo día. Si valoro riesgo inmediato o necesidad de completar estudio, como serie ósea o valoración por oftalmología, derivo a urgencias hospitalarias y me aseguro de que el niño no sale del circuito. Y registro todo en la historia clínica en el momento, no al final de la jornada.

La atiendo a solas, que es como deberían plantearse todas las consultas a partir de los doce o trece años en algún momento de la visita. Con quince años, en el marco de la Ley 41/2002 sobre autonomía del paciente, valoro su madurez y su capacidad de comprender la información, y en una petición de anticoncepción la confidencialidad es la norma y no la excepción. Le explico las opciones, insisto en la doble protección frente a infecciones de transmisión sexual y le ofrezco cribado si procede. Aprovecho para explorar lo que casi siempre hay detrás: consentimiento en la relación, diferencia de edad con la pareja, consumo de sustancias y estado de ánimo. Le explico también, con honestidad, cuál es el único límite de la confidencialidad: si detecto una situación de riesgo grave o de abuso, tendría que actuar, y se lo diría a ella primero. Y le dejo la puerta abierta para volver, porque que confíe en la consulta vale más que cualquier receta que le dé hoy.

Primero atiendo al lactante, sin discusión, porque el triaje se impone a la agenda. Lo paso de inmediato, valoro con el triángulo de evaluación pediátrica, mido saturación y frecuencia respiratoria y decido: si necesita traslado, activo el circuito y no lo dejo solo. Después salgo a la sala y explico personalmente al resto de familias que ha entrado una urgencia y cuál es el retraso previsible; en mi experiencia, la gente acepta mucho mejor la espera explicada que la espera sin información. Con el apoyo de enfermería pediátrica y del personal de admisión reorganizo la agenda: lo que se pueda resolver por teléfono ese mismo día se resuelve por teléfono, las revisiones programadas que no son urgentes se reprograman con cita cerrada en el momento, no con un vuelva usted a pedirla. Y al terminar la jornada lo comento con el equipo, porque si la escena se repite cada semana el problema no es de ese día, es de dimensionamiento de la agenda y hay que llevarlo a la dirección.

Mi criterio es siempre el interés del menor y mi interlocución es con quien ostenta la patria potestad, que salvo resolución judicial en contra suelen ser ambos progenitores, independientemente de con quién conviva el niño. Por tanto, ambos tienen derecho a la información asistencial y ambos la reciben, aunque acudan por separado. Pido que me aporten la resolución judicial si existe alguna limitación y la incorporo a la historia. No entro en el conflicto de pareja ni acepto el papel de árbitro, y no emito informes destinados a un procedimiento judicial más allá de lo estrictamente asistencial. Documento con especial cuidado lo que se informa a cada uno y cuándo. Si el desacuerdo bloquea un tratamiento necesario, lo pongo por escrito, explico las consecuencias clínicas y lo elevo a la dirección del centro y, si hace falta, a la vía judicial a través de los cauces del servicio de salud. Con el niño delante, ninguno de los dos padres me va a oír dar la razón al otro.

Lo primero es la seguridad del paciente: paro la administración, verifico que nada se ha dado y compruebo con enfermería. Después hablo con la residente en privado y de inmediato, sin exponerla delante de la familia ni del equipo, revisando con ella el cálculo por kilo de peso y la fuente de dosificación, que en pediatría suele ser Pediamécum o la Guía-ABE. Lo notifico en el sistema de notificación de incidentes de seguridad del paciente, que es anónimo y no punitivo, porque un casi incidente es exactamente la información que permite evitar el incidente real. Y, como tutora, lo trato en la sesión de seguridad del servicio de forma despersonalizada y propongo la medida que corresponda, como una alerta de dosis máxima en la prescripción electrónica. Lo que no hago es minimizarlo ni convertirlo en un asunto disciplinario: en pediatría la dosis por kilo es el error más frecuente y solo se corrige con sistemas, no con reproches.