Preguntas de entrevista para Psiquiatra en España

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Me formé en Medicina en la Universidad de [***], accedí a la especialidad por el MIR y completé los cuatro años de residencia de Psiquiatría en el Hospital Universitario [***], con doce meses en la Unidad de Hospitalización Breve, diez en salud mental comunitaria, cuatro en interconsulta y enlace, cuatro en conductas adictivas y cuatro en infanto-juvenil. Desde entonces mi actividad principal ha sido la USM de [Distrito], con un cupo de unos 48.000 habitantes y unos 190 pacientes con trastorno mental grave en seguimiento, combinada con guardias de presencia física en el hospital de referencia, unas 58 al año. En paralelo llevo la consulta de litio y clozapina de la unidad, con 74 pacientes, y colaboro un día por semana con la UCA en patología dual. Si tuviera que resumir mi perfil en una frase, diría que es psiquiatría comunitaria de trastorno mental grave con mucha psicofarmacología compleja y guardia de agudos.

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La entiendo como una frontera clara y como una colaboración obligada. Yo soy médico: respondo del diagnóstico diferencial orgánico —antes de etiquetar un cuadro descarto que detrás haya un delirium, un hipotiroidismo, un déficit de B12, una encefalitis autoinmune o el efecto de un tóxico o de un fármaco—, prescribo y ajusto el tratamiento con sus controles, indico la TEC cuando procede y firmo las decisiones que restringen derechos, como el internamiento del artículo 763 LEC o la contención mecánica. El psicólogo clínico ha llegado por el PIR, y el psicólogo general sanitario por el máster correspondiente, y su terreno es la evaluación psicológica y la psicoterapia, que en muchos pacientes es el tratamiento principal y no un complemento del mío. En la práctica trabajamos el mismo caso: yo estabilizo un primer episodio y él sostiene la intervención familiar y el trabajo de adherencia; en un trastorno límite yo intento que la medicación sea la mínima imprescindible mientras el programa de DBT hace el trabajo de fondo. Lo que no hago es invadir su espacio ni delegar en él lo que legalmente me corresponde.

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Vengo haciendo unas 58 guardias de presencia física al año en módulos de diecisiete horas, con nueve a doce valoraciones por guardia, así que conozco bien el desgaste y también lo que me permite sostenerlo: respetar el descanso posterior, no acumular más de dos fines de semana al mes si se puede organizar, y tener un protocolo claro de agitación para no improvisar a las cuatro de la mañana. Puedo asumir el número de módulos habitual del servicio, incluidos festivos en la proporción que corresponda, y me adapto a que sean de presencia o localizadas. Lo que sí necesito saber de antemano es cómo se computa la jornada complementaria y con cuánta antelación se cierra el cuadro, porque planifico la consulta y la docencia en función de eso.

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Mantuve demasiado tiempo a una paciente joven con un cuadro afectivo en tratamiento con valproato sin haber abordado a fondo su deseo de gestación ni la anticoncepción, dando por hecho que ya se había hablado en otra consulta. Cuando lo detecté hice el cambio de estabilizador de forma programada, informé con claridad del riesgo teratógeno y activé el circuito de coordinación con obstetricia, y afortunadamente no hubo consecuencias. Lo que cambié fue el proceso, no solo el caso: incorporé a la primera visita de toda mujer en edad fértil una comprobación explícita de deseo gestacional, anticoncepción y fármaco elegido, lo dejé escrito en la plantilla de la historia clínica de la unidad y lo presenté en sesión. Desde entonces no doy por supuesto que una conversación relevante la ha tenido otro.

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Tengo tres vías. La rutinaria son las sesiones clínicas del servicio, que preparo unas seis veces al año, y la revisión de las alertas de seguridad de la AEMPS y de las fichas técnicas cuando cambio de estrategia farmacológica. La formal es la formación acreditada: acumulo unos 240 créditos CFC, hice el máster de terapia cognitivo-conductual y las 120 horas de DBT, y asisto al congreso nacional cuando puedo. Y la que más me obliga es la docencia: soy tutor de residentes desde 2022 y explicar por qué elijo un fármaco delante de un R1 me hace revisar mucho más que leer un artículo. En investigación he participado como colaborador en dos ensayos de fase III con BPC en vigor y he publicado cinco artículos indexados; me interesaría seguir en esa línea si el servicio tiene actividad, pero sin que se coma el tiempo asistencial.

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Me interesa y por eso soy preciso con lo que soy y lo que no soy. Tengo el título de Psiquiatría, con cuatro meses de rotación en infanto-juvenil durante la residencia y experiencia posterior en la coordinación con centros educativos y con los servicios de protección de menores desde la USM de adultos, sobre todo en primeros episodios de pacientes muy jóvenes. Desde que Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia se ha constituido como especialidad con acceso propio por MIR y programa formativo específico, no me presento como especialista en ese ámbito, porque no lo soy. Si el servicio necesita cubrir esa cartera, prefiero decirlo con claridad y, si existe una vía transitoria aplicable a mi trayectoria, estudiar los requisitos en lugar de improvisar.

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Porque busco continuidad asistencial y un cupo estable, no rotar de contrato en contrato, y porque esta unidad tiene programa de primeros episodios y hospital de día, que es donde creo que puedo aportar más: he llevado 31 casos de primer episodio con una reducción de la duración de psicosis no tratada de 14 a 9 meses y sé lo que cuesta mantener la retención al año por encima del 85 %. Del equipo espero tres cosas concretas: sesión clínica semanal de verdad, con casos y no solo con organización; una relación fluida con enfermería especialista y con psicología clínica, con criterios de derivación escritos; y un cuadro de guardias que se cierre con antelación. A cambio ofrezco disponibilidad para guardias, tutoría de residentes y ganas de trabajar el circuito de riesgo suicida, que es donde más margen de mejora he visto en todos los sitios donde he estado.

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Doy por hecho que puede ocurrir y me preparo para ello, porque negarlo es lo que rompe a la gente. Cuidar lo básico ayuda: descanso posterior a la guardia, no llevar a casa la agenda del día siguiente y hablar los casos que me pesan en supervisión o en sesión con un compañero de confianza. Cuando ha ocurrido, y me ha ocurrido, hice tres cosas: acompañar a la familia con una entrevista de duelo, revisar el caso en sesión buscando qué era previsible y qué no —sin convertirlo en un juicio ni en una absolución automática— y pedir apoyo yo mismo. También creo que el servicio tiene una responsabilidad: si no existe un espacio reglado para revisar estos casos, tarde o temprano el equipo se protege dejando de asumir riesgo, y eso perjudica a los pacientes.

Un primer episodio psicótico a esa edad es, hasta que se demuestre lo contrario, un cuadro orgánico. Empiezo por la anamnesis y la exploración física completa, con signos vitales, focalidad neurológica y estado cognitivo, y busco fluctuación de la conciencia que oriente a delirium. Pido hemograma, bioquímica con función renal y hepática, iones, calcio, glucemia, TSH, vitamina B12 y ácido fólico, serologías de VIH y sífilis, sistemático de orina con urocultivo y tóxicos en orina, y siempre un ECG. Reviso toda la medicación, incluidos corticoides, anticolinérgicos, dopaminérgicos y la retirada brusca de benzodiacepinas o de alcohol. Solicito neuroimagen, preferentemente resonancia, y valoro EEG si hay sospecha de crisis o de encefalopatía. Si hay confusión de instauración rápida, movimientos anormales o crisis, pienso en encefalitis autoinmune y contacto con neurología para plantear punción lumbar y anticuerpos anti-NMDA. Solo cuando todo eso está razonablemente descartado hablo de un trastorno psicótico primario, y aun así lo dejo escrito como diagnóstico provisional.

Hablo de resistencia cuando ha habido dos ensayos con antipsicóticos distintos, a dosis adecuada, durante al menos seis semanas cada uno y con adherencia comprobada, no supuesta: por eso antes de etiquetar resistencia reviso si el paciente ha tomado realmente la medicación, y muchas veces la pregunta se resuelve pasando a un inyectable de larga duración. Confirmada la resistencia, la clozapina es el tratamiento de elección y conviene no retrasarla años, que es el error más frecuente. Antes de iniciarla: hemograma con recuento absoluto de neutrófilos, ECG, control de peso, perfil metabólico y anamnesis cardiológica. Después, hemogramas semanales durante las primeras dieciocho semanas y luego con la periodicidad que marca la ficha técnica, con titulación lenta vigilando sedación, hipotensión, sialorrea, estreñimiento —que puede llegar a íleo y es una causa real de mortalidad— y taquicardia o fiebre en las primeras semanas por el riesgo de miocarditis. Explico al paciente y a la familia por qué merece la pena el compromiso analítico, porque sin esa alianza el tratamiento no se sostiene.

El valproato está contraindicado en mujeres en edad fértil salvo condiciones muy estrictas, y desde luego no es una opción ante un deseo gestacional, por su riesgo teratógeno y de alteración del neurodesarrollo. Lo primero es una conversación informada y documentada, con anticoncepción eficaz mientras se hace el cambio. Planifico la retirada de forma programada, nunca brusca, y elijo alternativa según el perfil de la paciente: si predominan las fases maníacas valoro litio, explicando el riesgo cardíaco fetal del primer trimestre, que hoy se considera menor de lo que se creyó, con monitorización estrecha de litemia y ajuste en el parto; si predominan las depresivas, lamotrigina con titulación lenta. Coordino con obstetricia desde antes de la concepción, indico suplementación con ácido fólico, planifico los controles y dejo escrito el plan para el posparto, que es el período de máximo riesgo de recaída y de psicosis puerperal. Y dejo claro algo que se olvida a menudo: retirar toda la medicación no es la opción segura, porque una recaída grave durante el embarazo también daña a la madre y al feto.

Pregunto de forma directa, porque preguntar no induce la conducta, y estructuro la exploración con la escala Columbia: ideación pasiva o activa, presencia de plan, disponibilidad de método, intención, preparativos y conducta previa, que es el mejor predictor que tenemos. Añado el contexto: consumo de alcohol o tóxicos, insomnio grave, dolor crónico, pérdidas recientes, aislamiento, acceso a armas o a fármacos acumulados, y los factores protectores reales. Lo importante es que la evaluación no termina en un número: elaboro con el paciente, y con la familia si él lo permite, un plan de seguridad escrito con señales de alarma, estrategias de afrontamiento, personas de contacto, retirada del método —incluida la custodia de la medicación por un familiar— y el teléfono 024. Decido después el dispositivo: ingreso si el riesgo es alto y no hay contención en el entorno, o alta con cita preferente en menos de una semana y contacto telefónico a las 72 horas dentro del circuito de riesgo suicida. Y dejo todo escrito, porque una evaluación de riesgo no documentada, clínica y legalmente, no existe.

Me baso en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. El internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que no está en condiciones de decidirlo por sí misma requiere autorización judicial, que es previa salvo que la urgencia obligue a ingresar antes; en ese caso el responsable del centro debe comunicarlo al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro de las veinticuatro horas siguientes, y el juez ha de ratificar la medida en el plazo máximo de setenta y dos horas. El tribunal examina al paciente, oye al Ministerio Fiscal y recaba dictamen facultativo. Después informo periódicamente de la continuidad, cada seis meses salvo que el juez fije otro plazo, y comunico el alta. En la historia clínica dejo constancia de tres cosas que son las que se me van a pedir: por qué el trastorno justifica el ingreso, por qué la capacidad para consentir está afectada en ese momento y para esa decisión concreta, y por qué no hay alternativa menos restrictiva. Añado que la incapacitación como tal ya no existe desde la Ley 8/2021: hoy hablamos de medidas de apoyo y de curatela, y conviene no arrastrar el vocabulario antiguo en los informes.

Como último recurso, cuando existe riesgo inminente y grave para el paciente o para terceros y han fracasado las alternativas: desescalada verbal, reducción de estímulos, acompañamiento, contención ambiental y ofrecimiento de medicación oral, y luego tranquilización rápida por vía parenteral. La indicación es médica y debe constar por escrito con la hora exacta, el motivo, las medidas previas intentadas y la duración prevista. A partir de ahí es un procedimiento vigilado: constantes y control postural, revisión periódica de la necesidad de mantenerla —yo trabajo con revisiones al menos horarias—, prevención de complicaciones como la trombosis o la broncoaspiración, hidratación, y retirada en cuanto cede el riesgo, de forma progresiva. Después hago siempre una entrevista posterior con el paciente para explicar qué ocurrió y por qué, que reduce el daño en la relación terapéutica y a menudo aporta información para evitar la siguiente. En la unidad donde trabajé registrábamos los episodios como indicador de calidad y esa medición fue justamente lo que permitió bajarlos de 4,1 a 1,6 por cada 100 estancias.

La planteo en depresión grave con riesgo vital inmediato, con negativa a la ingesta o con síntomas psicóticos, en catatonía —donde es tratamiento de primera línea junto con las benzodiacepinas—, en depresión resistente tras fracaso de varias estrategias, en manía grave refractaria y en algunos casos de psicosis resistente o de riesgo elevado durante el embarazo, donde el perfil de seguridad es favorable. La explico sin eufemismos y sin la carga cultural que arrastra: procedimiento con anestesia general y relajación muscular, en quirófano o en sala equipada, habitualmente dos o tres sesiones por semana, con evaluación previa por anestesia y estudio preoperatorio. Informo del efecto adverso que más importa al paciente, que es la alteración de memoria, sobre todo autobiográfica del período próximo, en general transitoria, y de las medidas para minimizarla. El consentimiento informado por escrito es imprescindible, y si el paciente no tiene capacidad para otorgarlo se aplica el procedimiento de representación previsto en la Ley 41/2002, con la garantía judicial que corresponda. Doy siempre tiempo y una segunda conversación: casi nadie decide bien sobre esto en la primera entrevista.

Priorizo la seguridad y la secuencia. Aviso a seguridad para que esté presente pero no visible en primer plano, llevo la situación a un espacio con poco estímulo y con dos salidas, retiro objetos peligrosos y me presento con calma, sin invadir el espacio y sin discutir el contenido delirante. Pido a la familia que salga, salvo que su presencia claramente calme al paciente, y les explico después. Intento la desescalada verbal y ofrezco medicación oral antes que parenteral, porque cada vez que un paciente elige la vía oral el episodio termina mejor. Si fracasa, aplico tranquilización rápida según el protocolo, teniendo en cuenta la sospecha de intoxicación: cautela con las benzodiacepinas si hay alcohol o depresores por el riesgo de depresión respiratoria, y ECG si voy a usar antipsicóticos y hay dudas de cardiopatía o de QTc. La contención mecánica solo si nada de lo anterior contiene el riesgo, indicada por mí, registrada con la hora y revisada. Mientras tanto pido en paralelo tóxicos y analítica, porque la causa cambia el destino del paciente. Sobre la ausencia de camas: la falta de cama no es criterio clínico; la comunico a quien coordina, mantengo al paciente en observación con vigilancia y busco alternativa en el área, y lo dejo escrito.

Escucho primero, porque quien está en la planta a esa hora ve cosas que yo no veo en una entrevista de quince minutos, y porque la petición suele traducir un problema real de seguridad o de personal. Voy a ver a la paciente con ella y verbalizo lo que observo. Si sigo pensando que no hay riesgo inminente que justifique la restricción, asumo la decisión y su responsabilidad, que es mía y no del equipo de enfermería, pero no me limito a decir que no: propongo un plan alternativo concreto y escrito —vigilancia estrecha, cambio de habitación, acompañamiento, pauta de rescate anticipada, contacto con la familia— para que el turno no se quede sin herramientas. Y llevo el problema de fondo donde corresponde: si la unidad no da abasto de manera recurrente, eso es una cuestión de plantilla y de organización que planteo en la reunión de equipo con datos, no una discusión que deba resolverse cada noche a costa de una paciente.

La capacidad no es un interruptor: se valora para esa decisión concreta y en ese momento, comprobando si el paciente comprende la información, la retiene, la razona y expresa una elección. Así que lo primero es evaluarla en serio y dejarla escrita, no deducirla del diagnóstico. Si conserva capacidad, su negativa hay que respetarla aunque a mí me parezca desacertada, y mi trabajo pasa a ser negociar: entender qué le angustia del ingreso, ofrecer alternativas menos restrictivas —hospital de día, seguimiento intensivo, visita en 48 horas, implicación de la familia—, dejar por escrito el plan de seguridad y las señales de alarma, y documentar que ha sido informado del riesgo. Si concluyo que la capacidad está claramente afectada y hay riesgo grave, entonces sí procede el internamiento involuntario del artículo 763 LEC con comunicación al juzgado. Lo que no hago nunca es forzar un ingreso llamándolo voluntario ni firmar una capacidad que no he explorado.

Distingo entre escuchar y revelar. Puedo escuchar lo que la familia quiera contarme, y de hecho me interesa, porque la información colateral es clínicamente valiosa y recibirla no vulnera la confidencialidad. Lo que no puedo es dar datos de la historia clínica sin el consentimiento del paciente, salvo situación de riesgo vital o incapacidad de hecho debidamente valorada, conforme a la Ley 41/2002. Así que le explico esa diferencia con claridad, sin que suene a excusa burocrática, la escucho, tomo nota y le ofrezco información general sobre el proceso, sobre señales de alarma y sobre a quién llamar en una urgencia. Después trabajo el tema con el paciente: en la mayoría de los casos, cuando se explica bien para qué sirve, acaba autorizando la comunicación con un familiar concreto, y eso queda registrado. Y si él dijo que su hija le había llamado, no lo oculto: la confianza se rompe más por lo que se calla que por lo que se dice.

Lo trato como una discrepancia clínica entre profesionales, no como un problema de autoridad. Pido una sesión conjunta con la psicóloga para compartir los datos: qué síntomas veo, con qué gravedad, qué escalas he pasado, qué riesgo estimo y qué me preocupa concretamente —por ejemplo, un insomnio grave sostenido o una ideación suicida que aparece en la exploración pero no en el proceso terapéutico. Muchas veces el desacuerdo se disuelve al poner los datos encima de la mesa. Si persiste, propongo criterios explícitos y un plazo: si a las cuatro semanas no hay mejoría en indicadores concretos, o si aparecen determinados signos, revisamos la indicación. La decisión final sobre prescribir es mía, pero la de aceptar el tratamiento es de la paciente, así que la conversación tiene que ser con ella y no por encima de ella: le explico el balance de riesgos y beneficios, respondo a lo que teme de la medicación, que suele ser dependencia o embotamiento, y le dejo elegir con información. Lo que no hago es prescribir por encima de la psicóloga sin hablarlo, ni retirarme del caso porque no se siga mi criterio.

Empiezo por la valoración clínica sin dejar que la falta de recurso condicione el diagnóstico: exploro las lesiones y su gravedad médica, la intencionalidad —autolesión sin intención suicida no es lo mismo que tentativa—, el consumo de tóxicos, el contexto familiar, escolar y digital, y hago una evaluación de riesgo estructurada. Entrevisto a la menor a solas y también con la familia, y le explico desde el principio los límites de la confidencialidad. En el plano legal, con quince años se aplica el régimen del menor maduro previsto en la Ley 41/2002, escuchando su opinión, con los progenitores implicados en la decisión y con comunicación a protección de menores si aparece sospecha de desprotección o de maltrato. Si el ingreso es necesario y no hay unidad infanto-juvenil, lo comunico a coordinación, busco derivación al centro de referencia del sistema y, si hay que ingresar en un dispositivo de adultos como medida transitoria, exijo condiciones adaptadas y lo dejo documentado, porque es una solución inadecuada que debe constar como tal. Y si no ingresa, no la mando a casa sin nada: plan de seguridad escrito, retirada de métodos, cita preferente en salud mental infanto-juvenil en menos de una semana y contacto telefónico intermedio.