Preguntas de Entrevista para Terapeuta Ocupacional (España)

Respuesta modelo

Soy terapeuta ocupacional colegiada desde 2016 y he trabajado en cuatro ámbitos, aunque los últimos cuatro años los he dedicado casi por completo al daño cerebral adquirido. Empecé en atención temprana con niños de cero a seis años, pasé dos años en una residencia de 120 plazas siendo la única terapeuta ocupacional del centro, estuve otros dos en un centro de rehabilitación psicosocial y desde 2022 llevo una agenda de nueve a once pacientes diarios en una unidad de neurorrehabilitación, además de facturar como autónoma valoraciones domiciliarias y adaptaciones de vivienda. Donde mejor trabajo es en neurorrehabilitación, porque el objetivo es muy concreto —que la persona recupere ocupaciones que tenía— y se puede medir con FIM y COPM cada seis semanas. Dicho esto, la etapa de residencia me dio algo que uso a diario: aprender a priorizar cuando el ratio es ajustado y a formar al personal auxiliar, que es quien sostiene la autonomía el resto del día.

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El fisioterapeuta interviene sobre la función y el movimiento: balance articular, fuerza, marcha, dolor, control motor. Yo intervengo sobre la ocupación y la participación, es decir, sobre lo que la persona necesita o quiere hacer cada día. En la práctica eso son cinco cosas: entrenamiento de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en el contexto real donde se hacen, valoración y prescripción de productos de apoyo con adaptación del entorno y de la vivienda, rehabilitación cognitiva aplicada a tareas concretas, terapia de mano con férulas a medida, y participación laboral y escolar. Le pongo un ejemplo del mismo paciente: el fisioterapeuta trabaja la estabilidad de tronco en sedestación; yo uso esa estabilidad para que se vista solo sentado en el borde de la cama, con una calzadora larga y la camiseta preparada del lado hemipléjico. Nos necesitamos, pero medimos cosas distintas: él mide grados y equilibrio, yo mido puntos de Barthel o de FIM y ocupaciones recuperadas.

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Los fijo con la persona, no para la persona, y uso el COPM como herramienta de entrada. Le pido que identifique las ocupaciones que le importan y no puede hacer, las puntúe en importancia, rendimiento y satisfacción, y de ahí salen tres o cuatro objetivos operativos con plazo. Después los traduzco a criterios observables: no «mejorar la autonomía en el vestido», sino «se pone la camiseta sentado en el borde de la cama, sin ayuda, en menos de cinco minutos, tres días de cada cuatro, a las seis semanas». Contrasto ese objetivo con la valoración objetiva —Barthel, Lawton-Brody o FIM, según el ámbito— y con lo que veo en la observación directa de la tarea, que muchas veces no coincide con lo que la persona cree que hace. Reevalúo en la fecha pactada y, si no hay cambio, reviso el objetivo antes de insistir con la misma actividad. Un cambio de dos puntos en el COPM ya es clínicamente relevante y sirve para enseñar avance a la familia cuando la escala funcional todavía no se mueve.

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En la residencia de 120 plazas monté un programa de prevención de caídas porque teníamos catorce caídas con lesión por semestre. Hice tres cosas: revisar calzado y calcetines de los 38 residentes con Tinetti alterado, reorganizar los baños con barras abatibles y alzadores de inodoro donde la transferencia era el punto crítico, y formar a las 22 gerocultoras en transferencias y uso de ayudas técnicas, con doce horas repartidas en cuatro sesiones para que entrasen todos los turnos. Medí antes y después con Tinetti, con el registro de incidencias del centro y con el número de residentes que usaban su producto de apoyo de forma correcta a los treinta días. Las caídas con lesión bajaron de catorce a ocho en el semestre siguiente y el uso correcto del andador subió del 55 % al 84 %. Lo que más peso tuvo no fue mi intervención directa, sino la formación al personal auxiliar: la autonomía se sostiene en las veintitrés horas del día en que yo no estoy.

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Los trato como parte de la intervención, no como público. En la primera sesión pregunto quién ayuda, cuántas horas y en qué tareas concretas, porque muchas veces el problema no es la capacidad de la persona sino que el cuidador hace por ella lo que podría hacer sola por miedo o por prisa. A partir de ahí entreno la tarea con el cuidador delante y le doy una pauta corta y escrita, de tres líneas y con foto si hace falta, en lugar de un folleto genérico. Ajusto expectativas con datos: explico qué esperamos a las seis semanas y qué no, porque una familia que espera que su padre vuelva a caminar y a conducir después de un ictus grave no colaborará con el objetivo real, que quizá sea la ducha sin ayuda. Y programo una revisión con ellos: si en atención temprana la pauta no se puede hacer en su rutina, la cambio, porque el fallo suele estar en el encaje con la vida familiar y no en la voluntad de nadie.

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Trabajo sobre todo con el Modelo Canadiense y el COPM en neurorrehabilitación y domicilio, porque el objetivo se pacta desde la ocupación y se puede medir. En salud mental uso el Modelo de Ocupación Humana, con MOHOST, el Listado de Roles y la escala de volición, porque allí el problema no suele ser la capacidad motora sino la volición, los hábitos y los roles perdidos. Y encuadro los informes en la terminología de la CIF cuando van dirigidos a valoración de dependencia o de discapacidad, porque es el lenguaje que entienden los equipos valoradores. No soy dogmática con el modelo: lo que no negocio es el razonamiento, es decir, partir de la ocupación significativa, analizar la actividad, decidir si compenso, adapto el entorno o restauro la capacidad, y volver a medir. En atención temprana el marco es distinto: prácticas centradas en la familia y entornos naturales, con intervención en el domicilio y en el aula más que en sala.

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Con criterios de priorización explícitos y escritos, porque si no los pongo yo los pondrá la urgencia del día. Lo primero, valoración de todos los ingresos en las primeras 72 horas, que es cuando se decide si la persona pierde autonomía o no. Después, tres niveles: intervención individual intensiva para los casos con potencial de cambio y objetivo concreto, intervención grupal para mantenimiento, y trabajo indirecto —adaptación del entorno, productos de apoyo y formación al personal auxiliar— para el resto, que es lo que más rinde cuando el ratio es ajustado. Bloqueo en la agenda un tiempo fijo semanal para informes y revisiones de PIAI, porque si no acaban haciéndose fuera de horario. Y acuerdo con la dirección dos o tres indicadores del servicio, por ejemplo caídas con lesión, sujeciones y tiempo hasta la primera valoración: si más adelante me piden asumir más carga, la conversación se tiene con datos y no con impresiones.

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No me voy por conflicto: mi contrato actual está bien y salgo con buena relación. Busco un puesto donde la terapia ocupacional participe en la decisión y no solo en la ejecución, y en su centro he visto dos cosas que encajan: el terapeuta ocupacional forma parte del equipo que revisa los planes individuales y hay presupuesto propio para productos de apoyo, que es justo donde yo aporto más. Además me interesa la parte de adaptación de vivienda que ustedes están desarrollando, porque es lo que llevo cuatro años haciendo también por cuenta propia, con 19 adaptaciones ejecutadas el año pasado. Y le seré sincera en lo práctico: vivo a veinte minutos, y en un puesto con visitas a domicilio la logística importa.

Empiezo por la historia ocupacional, aunque haya afasia: con quién vive, cómo es la casa, qué hacía cada día y qué quiere recuperar primero; si la comunicación está limitada, lo recojo con la familia y con apoyos visuales. Después valoro por observación directa de la tarea, no solo por escala: vestido superior e inferior, higiene, alimentación y transferencias, que es donde veo de verdad la planificación motora, la atención y el uso del miembro afecto. Aplico FIM al ingreso y Barthel como medida comparable con atención primaria, exploro el miembro superior con Nine Hole Peg Test, Box and Block y dinamometría Jamar, y hago cribado cognitivo con MoCA o MMSE, atento a apraxia, negligencia y anosognosia, que condicionan más el pronóstico funcional que la propia fuerza. Reviso sensibilidad y riesgo de dolor de hombro, posiciono y pauto ortesis si hay subluxación o patrón espástico. Con todo eso pacto los objetivos con COPM y fijo reevaluación a seis semanas.

Barthel mide actividades básicas y es el lenguaje común en geriatría, atención primaria y valoración de dependencia; su límite es el efecto techo, porque una persona puede puntuar 95 o 100 y seguir sin poder vivir sola. Ahí entra Lawton y Brody, que mide actividades instrumentales —compra, cocina, dinero, medicación, transporte, teléfono— y es la escala que detecta el deterioro precoz, aunque arrastra un sesgo cultural de género en la versión clásica y hay que interpretarla con cuidado. FIM es más sensible al cambio y por eso la uso en neurorrehabilitación: discrimina niveles de asistencia y permite ver progreso de una semana a otra, incluye la parte cognitiva y de comunicación, pero es más larga y requiere formación para puntuar de forma consistente. Como ninguna de las tres recoge lo que a la persona le importa, las combino siempre con COPM, y en salud mental cambio de familia de instrumentos y trabajo con MOHOST.

Voy con metro y cámara, y no mido el baño aislado sino el recorrido completo desde la cama: ancho de paso de puertas, que necesito en 80 cm libres si hay silla; sentido de apertura de la puerta, que muchas veces conviene invertir o sustituir por corredera; espacio de giro dentro del baño; altura del inodoro y necesidad de alzador o de barra abatible; y sobre todo la bañera, que suele ser el punto crítico. La propuesta habitual es sustituirla por un plato de ducha enrasado y antideslizante con asiento abatible y grifería termostática a altura alcanzable, más barras en el lado del hemicuerpo útil. Compruebo iluminación y contraste cromático, que en baja visión importa tanto como la barra. Después entreno la transferencia y la secuencia de la ducha en el sitio, porque una reforma sin entrenamiento se queda a medias, y explico la tramitación: presupuesto, ayuda autonómica de adaptación de vivienda si existe convocatoria abierta y, en comunidad de propietarios, la vía del artículo 10.1.b de la Ley de Propiedad Horizontal cuando hay obras comunes implicadas. En mi último año hice 19 adaptaciones con un coste medio de 1.900 €.

Depende del objetivo. Si busco prevenir acortamiento y facilitar la higiene de la palma, indico una ortesis estática de reposo palmar o dorsal, en posición funcional de unos 20 grados de extensión de muñeca, con separador de pulgar, hecha en termoplástico de baja temperatura moldeado directamente sobre el paciente y con el tono relajado. Si ya hay retracción incipiente, valoro una estática progresiva para ganar recorrido en el tiempo. Pauto uso nocturno progresivo, empezando por una hora, y reviso a las 48 horas: busco enrojecimiento que no cede en 20 minutos, dolor, aumento del tono al colocarla o maceración. En mi serie del año pasado tuve que ajustar el 22 % de las férulas en esa primera revisión, lo que me parece normal y por eso la revisión es parte del protocolo, no un extra. Explico a la familia cómo colocarla con una foto de referencia, porque una férula mal puesta hace más daño que no llevarla, y la combino con posicionamiento en sedestación y con actividad funcional; la férula sola no cambia la función.

Partiendo de la ocupación y volviendo a ella. Primero identifico dónde falla la tarea real: si la persona no cocina, no es lo mismo que falle la memoria prospectiva —se olvida del fuego—, la planificación de la secuencia o la atención dividida con el ruido de la cocina. Entreno con la tarea real siempre que puedo, con apoyos externos que se queden en su vida: alarmas, listas, agendas, orden fijo de los utensilios, y voy retirando ayuda de forma graduada. Uso plataformas como NeuronUP cuando necesito dosificar dificultad y llevar registro por sesión, pero como complemento y no como el programa entero, y siempre que pueda explicar a qué ocupación transfiere ese ejercicio. Mido con la tarea, no con la puntuación del programa: la pregunta que respondo en el informe no es si mejoró el ejercicio de la pantalla, sino si prepara la cena tres días por semana sin supervisión.

Significa que la intervención no ocurre principalmente en mi sala una hora a la semana, sino en las rutinas de la familia y en la escuela infantil, que es donde el niño aprende. En la práctica hago valoración con la familia sobre sus preocupaciones y sus rutinas —el baño, la comida, la salida al parque, el vestido—, fijo objetivos funcionales en esas rutinas y no en hitos aislados del desarrollo, y trabajo con el adulto que está con el niño el resto de la semana enseñándole cómo modificar la actividad. Voy al aula, propongo adaptaciones de mobiliario y material, pictogramas para anticipar transiciones y ajustes en el comedor, y me coordino con el tutor con una revisión al final del curso. Uso Sensory Profile 2 y PEDI-CAT y, en integración sensorial, soy prudente: la aplico con formación específica y con objetivos funcionales medibles, porque la evidencia es desigual y no me parece honesto vender más de lo que sostiene. Y trabajo dentro del marco del CDIAT, que en la mayoría de comunidades se financia por concierto o convenio con la administración y exige informes de seguimiento en plazo.

Empiezo por la valoración con MOHOST, el Listado de Roles y la escala de volición, porque el obstáculo principal no suele ser la capacidad, sino la volición, la pérdida de hábitos y de roles y la ausencia de rutina. Pacto objetivos pequeños y verificables en el entorno real: levantarse a una hora, hacer la compra semanal, gestionar su medicación con un pastillero, coger el autobús hasta el centro. Trabajo por aproximaciones, primero acompañada y luego con retirada progresiva del apoyo, y uso el grupo de habilidades de la vida diaria como espacio de ensayo, que en mi última etapa tuvo cinco ediciones de ocho participantes. Coordino con el psiquiatra de referencia y con el equipo de apoyo social comunitario, y si aparece un objetivo laboral lo derivo al centro de rehabilitación laboral o al servicio de empleo con apoyo. El marco es la recuperación: la persona decide qué vida quiere y yo aporto el análisis de la actividad y el entrenamiento para que sea posible, con revisiones cada tres meses.

No lo planteo como un enfrentamiento, porque su miedo es legítimo y viene de una caída anterior. Cito a la familia con la enfermera y con la dirección, escucho el miedo concreto, y explico con datos lo que sabemos: la sujeción no previene caídas graves, aumenta la pérdida de fuerza, la desorientación y las lesiones por forcejeo, y hay alternativas. Propongo un plan de retirada progresiva y por escrito: sillón adaptado con el asiento y el respaldo correctos, ajuste de altura y reposapiés, sensor de cama y de sillón, revisión de calzado, cambio de ubicación a un espacio con supervisión visual y pauta de movilización cada dos horas por parte de las gerocultoras. Fijo un periodo de prueba de cuatro semanas con registro diario de incidencias y una reunión de revisión con la familia. En la residencia donde trabajé pasamos de 21 residentes con sujeción mecánica a 6 en catorce meses con ese método. Y dejo constancia en la historia de lo acordado y de la información dada, porque esto es una decisión clínica compartida y debe quedar documentada.

Lo resuelvo en privado y con un reparto explícito, no con una discusión de competencias delante del equipo. Le propongo la distinción práctica que suelo usar: él entrena el patrón y la capacidad de transferencia como habilidad; yo entreno la transferencia dentro de la ocupación, en el baño real, a la hora de la ducha, con la barra que hemos instalado y la secuencia completa. En la mayoría de casos eso convierte el conflicto en continuidad: lo que él consigue en sala yo lo consolido en contexto, y él recibe información de cómo se comporta ese patrón en la vida diaria. Acordamos por escrito qué registra cada uno para no duplicar y lo llevamos a la reunión de equipo para que la dirección lo valide. Si el desacuerdo persistiera, plantearía a la dirección un protocolo del centro, porque un reparto ambiguo acaba perjudicando al residente, que es quien recibe dos mensajes distintos.

No le digo que no puede conducir, porque no me corresponde a mí retirar ni conceder el permiso: eso lo decide el centro de reconocimiento de conductores y, en su caso, la administración de tráfico. Lo que hago es explicarle qué he observado con datos concretos, incluidas las pruebas de cribado y ejemplos de la vida diaria —que se salta objetos del lado izquierdo al vestirse o en la bandeja de la comida—, y por qué eso es relevante en la conducción. Propongo un plan en dos fases: primero trabajar la exploración visual sistemática y la atención dividida en tareas complejas y medir el cambio; y después, si mejora, valoración específica en centro de reconocimiento con posible prueba en circuito y estudio de adaptaciones del vehículo, que son las que se reflejan con códigos en el permiso. Le doy un plazo y un criterio, porque un objetivo aplazado sin fecha se vive como una negativa. Y mientras tanto trabajo alternativas de movilidad para que no pierda autonomía en lo demás: transporte público, taxi adaptado, organización de trayectos.

Digo que sí a la conversación, no automáticamente a la carga. Pido una semana para llevar una propuesta con números: cuántas valoraciones, PIAI y revisiones supone al trimestre, cuántas horas de intervención directa quedan por residente y qué se dejaría de hacer si añadimos el centro de día. Presento dos escenarios: uno con la plantilla actual, indicando de forma explícita qué actividades pasan a mantenimiento grupal o a trabajo indirecto mediante formación a auxiliares y adaptación del entorno, y otro con media jornada adicional o con apoyo de un técnico. Propongo indicadores para revisar el acuerdo a los seis meses: tiempo hasta la primera valoración, caídas con lesión y número de PIAI revisados en plazo. Así la decisión la toma la dirección con información, y si opta por el escenario ajustado queda por escrito qué se deja de hacer, que es la única forma de que después no se me reclame.

Doy por hecho que el problema es mío antes que suyo: si la pauta no se hace, casi siempre es porque no encaja en su rutina, porque no la entendieron o porque la familia está desbordada. Cito a los dos referentes, pregunto cómo es un día completo de la casa y en qué momento intentaron aplicarla, y reduzco a una sola pauta insertada en una rutina que ya existe, por ejemplo durante el baño o al vestirse, en lugar de tres ejercicios sueltos por la tarde. La hago con ellos delante y les pido que la hagan ellos delante de mí, que es la parte que más cambia las cosas. Se la dejo por escrito en tres líneas y con foto. Si detecto sobrecarga, falta de red o una situación social difícil, lo comparto con la trabajadora social del CDIAT, porque ahí hace falta otro tipo de apoyo. Y si aun así no hay adherencia, lo registro con objetividad y lo llevo a la revisión del caso: nunca lo convierto en un reproche a la familia.

Primero separo lo que es obra dentro de la vivienda, que el propietario puede acometer, de lo que afecta a elementos comunes. Para lo segundo informo a la familia, sin dármelas de asesor jurídico, de que la Ley de Propiedad Horizontal obliga a la comunidad a realizar las obras de accesibilidad que soliciten personas con discapacidad o mayores de setenta años cuando el importe no supera doce mensualidades ordinarias de gastos comunes, y de que existen ayudas públicas y subvenciones de accesibilidad que pueden cubrir buena parte del coste, además de la vía de la Ley 15/1995 sobre eliminación de barreras. Preparo un informe técnico que justifique la necesidad funcional en términos de la CIF —qué actividades no puede realizar y qué riesgo hay—, porque es lo que sostiene la solicitud ante la comunidad y ante la administración, y les sugiero apoyarse en el arquitecto técnico para el presupuesto. Mientras se resuelve, propongo soluciones provisionales: rampa portátil homologada, cambio de recorrido, silla salvaescaleras o apoyo de un tercero pautado, para que la persona no se quede encerrada en casa durante meses.